头颈部肿瘤放疗并发症的诊断与治疗

放射性口腔损伤

放射治疗口腔以及头颈部肿瘤，如鼻咽癌、扁桃体癌、上颌窦癌、颊面部肿瘤、舌癌、口底癌以及头颈部淋巴瘤的放疗，治疗剂量达到50～7OGy，就不可避免地合并发生放射性反应与损伤。在对口腔及其周围组织进行的放射治疗中，各种损伤的表现依照不同的组织、放射特点，可以表现出各种不同的临床症状。其中，尤其以放射性口腔粘膜炎、放射性口腔干燥症、放射性龋齿、骨坏死等为常见。分别介绍如下，

一、放射性口腔粘膜炎

1.发病因素与临床表现 口腔的粘膜上皮细胞对放射线比皮肤鳞状细胞更加敏感，因此，对于口腔粘膜的放射性反应的开始时间及其高峰，均比皮肤反应发生早一些。对口腔粘膜进行放射治疗并且达到一定的剂量的时候，其反应在放射开始后的一周时间里就可以逐渐显现。

对于如软腭、口腔底部以及舌的侧缘和腹面等部位对放射线的照射显得尤为特别敏感，经过大约2OGy的照射以后，其相应部位即可产生局灶性粘膜炎症，表现为粘膜红肿，患者可以感受到吞咽不适或吞咽局部的疼痛，继而出现局部有大小不同、形状不一的片状薄层白膜形成，此系脱落的上皮细胞、渗出的纤维质及少量的细菌混合所致。重者相互融合，这些白膜如不处理，可在鼻腔部(鼻甲与鼻中隔)发生粘连，引起功能障碍。粘膜上皮细胞可脱落形成浅表的溃疡，当治疗剂量达到30～4OGy时，炎症可累及全部口腔粘膜，出现弥漫性糜烂、充血，高峰在14～21d之间，患者有口腔、咽喉不适，出现热感、干燥、疼痛而影响迸食或吞咽困难等，有时粘膜炎严重到必须停止治疗的程度，通常反应可在10～15d后消退。

放射性口腔粘膜炎是放疗过程中必然发生的一种并发症，其反应的程度与放射线的质量、治疗时间长短有关，和每日剂量及总照射量成正比。减少粘膜炎症的最好的方法是停止放疗，给机体以休息与恢复机会。但在治疗恶性肿瘤时，应该以消灭肿瘤为主要目标，对口腔炎可以积极地对症处理，以减少病人痛苦，完成放疗计划。

2.防治

(1)治疗原则：给予流质饮食及各种维生素，保持口腔卫生，定期鼻腔鼻咽部冲洗，镇静、止痛、消炎制剂均可使用。

(2)局部使用的消毒杀菌液含漱对此有较好效果，常用的有:①复方硼砂溶液(Dobell's solution):含硼砂及碳酸氢钠各1.5%、液状酚0.3%、甘油3.5%，每日多次漱口；②洗必泰含漱剂:0.2%洗必泰10ml，2～3/d，每次含漱0.5～1min，疗效良好。含漱后疼痛减轻，充血及溃疡一般能逐渐消失；③口腔炎喷雾剂:由中药皂角、忍冬藤等配制，具有消炎止痛作用；④口腔局部消炎止痛制剂:可选用华素片、健民咽喉片、杜米芬含片、六神丸、酉瓜霜、牛黄解毒丸等，均有一定疗效。

二、放射性口腔干燥症

1.发病机理 在正常情况下，唾液起缓冲和润滑作用，口腔中的三对唾液腺对于保持局部的微环境具有重要的作用。口腔经过放射治疗以后，可以导致唾液腺萎缩，唾液分泌量减少，功能也可以发生改变。据观察在放射治疗的最初2w内，唾液变得粘稠，照射量达4OGy时，唾液分泌量明显减少，口腔粘液分泌增加，唾液质的变化表现在受照射患者的唾液pH值范围常在5.0～5.5之间，明显低于正常范围的pH6.5～7.0(国内报告正常pH值平均为7.0～7.2)。唾液淀粉酶活性也发生变化，其活性随着放射剂量增加而相应增高，其增高水平与放疗前比较有显著差异，当照射量达4OGy时，唾液淀粉酶活性达高峰，以后保持一个相对衡定水平。

唾液腺是外分泌腺中对放射线比较敏感的一类，有人认为它的敏感性仅次于白细胞，其中以腮腺的敏感性力最高，颌下腺次之，舌下腺更次之。经小剂量照射后，其分泌功能即受到抑制而感到口干。口腔干燥的严重程度与照射的剂量和照射面积有关。动物实验表明，唾液腺泡细胞对射线最敏感，分泌管和润管次之，排泄管敏感度最低。经10～25Gy照射后，在组织学上可见腺体实质细胞增生、变性，出现血管炎性反应以及间质纤维化，在腮腺组织中纤维化的范围较颌下腺和舌下腺广而重。如照射量超过40Gy，成年患者日后口腔干燥很难逆转，年轻患者在唾液的量和质的方面可能略有改善。照射量达50Gy时，腮腺实质发生萎缩，在组织学上可见腺细胞退化，间质内纤维组织广泛增生及圆细胞浸润，此时的分泌功能几乎完全丧失，很难恢复。

鼻咽或口咽部恶性肿瘤在一次大剂量600～1200cGy照射后4～8h内，病人常诉口干，并有腮腺和颌下腺的肿胀，肿胀严重时，局部出现疼痛及发热，此为腮腺细胞急性肿胀及分泌物引流不畅所致，在100～300cGy/d、分次量照射下，肿胀较少发生，唾液分泌受到的影响也相对较少、较慢。

2.临床表现 放疗中和放疗后引起的口腔干燥症，往往会影响病人的生活质量，影响病人食欲及进食时吞咽困难，常伴有营养障碍，影响说话功能，放疗后唾液腺的功能恢复很慢，口干可持续2～3年或更长时间尚不能恢复，或不能逆转。

病人可以主诉有持续不断的口干不适，有时可以出现烧灼感，味觉减退或者出现劣味感。由于患者的唾液分泌不足，患者可以感觉到整个的口腔粘膜仿佛粘连在一起，并且伴有咀嚼、吞咽以及说话困难；部分患者的嘴唇、嘴角可以出现干裂、出血；口腔的粘膜出现明显的干燥和萎缩，并且可以伴有红斑以及舌苔增厚。对于唾液分泌的不足，口腔局部也就失去了唾液所具有的局部保护性作用，发生局部条件致病菌的失衡，可以引发念珠菌感染、溃疡性口角炎以及急性伪膜性白色念珠菌感染的发生。

3.防治 预防性原则：在放射治疗头颈部病人时，放疗应该尽可能的选择高能射线；应尽量避免唾液腺的过量照射，防止其功能的严重损伤；同时加强营养支持疗法；保持口腔卫生，多饮茶水；放射治疗以前尽可能的完成龋齿的修补，对于不能进行修补的龋齿或者残根应给予拔除。

可供选择的防治性药物包括:

(1)毛果芸香碱(Pilocarpine):5.0～7.5mg，口服，3～4/d，对改善口干促进唾液分泌有一定疗效。机理：本品属节后拟胆碱药，能直接兴奋M胆碱受体，产生M样作用。此药能显著地促进唾液腺和汗腺的分泌；对出汗过多或腹痛的病人应减量，以免加剧胃肠平滑肌收缩和增加发汗。

(2)舒雅乐(Sialor):为一种催涎剂，对唾液分泌有一定保护作用，无论放疗前或放时服用，均可保护或改善口腔唾液分泌。本药尚未观察到有明显副作用。舒雅乐的活性成分每片含环戊硫酮25mg，常规用量1片，3/d，饭前服。通常在放疗前1周开始连续使用，较好的疗效可在服药后几天逐渐显示出来。据报告本药能明显减轻头颈部放疗的口腔粘膜反应，避免粘膜溃疡。

(3)金果饮:口服15ml，3～4/d。本品为生地、玄参、胖大海等中药制成，有养阴生津、清热利咽、润肺开音等作用。对放疗引起的口干、咽干等不适有一定效果。

三、放射性龋齿及放射性骨坏死

1.放射性龋齿

(1)口腔干燥，缺乏具有缓冲和润滑作用的唾液，低pH值口腔液体的存在，口腔的自洁功能减弱，细菌数量增加，均系放射引起的龋齿发生因素。

(2)照射后牙齿易于腐蚀，牙表面出现矿物质脱失形成白色斑点，加之放疗后由于牙周膜增厚、纤维网状结构紊乱，使得牙周膜易于受感染。

(3)牙周局部血液循环障碍，牙齿的营养供应不足，使牙釉质变性，更易使牙齿损坏。

放射性龋蚀多发生在牙颈部，放疗后数月至数年后牙冠在牙龈边缘处断裂，进一步发展可导致整个牙冠缺失，咬合面暴露的牙质变软，并逐渐在珐琅质深层潜行破坏，并可发生齿槽感染和坏死。据统计，鼻咽癌放射性龋齿的发生率约为49.2%，而且距放疗后时间越长，出现放射性龋齿的机会越大，发生龋齿的牙齿数也越多。

放射常使牙周组织受到影响，引起牙周炎，牙龈充血水肿，易出血，导致牙齿松动脱落，合并感染时易引起牙槽脓肿。患者常感牙齿浮动，对冷、热、甜、酸感觉过敏，咀嚼困难，影响进食，部分还会引起颌骨骨髓炎。

2.放射性骨坏死 又称放射性坏死性骨髓炎，是放射治疗的严重并发症之一。据文献报道，在头颈部肿瘤放疗时，其发生率为4%～6%，放射性骨坏死的发生与放射剂量、放射前骨骼和粘膜的状况等有关。

骨酪比同体积的软组织能吸收更多的放射线，下颌骨因其有较高的骨密度和较少的血管供应，较上颌骨更易发生放射性骨坏死，90%以上的放射性骨坏死发生在下颌骨。

放射使骨细胞生长受到抑制，降低骨细胞的数量，并造成进行性骨纤维化，骨的再生功能减弱，破坏了成骨和破骨间的动态平衡。水肿、动脉内膜炎和小血管玻璃样变，使骨的血供逐渐减少，降低了骨的重建功能，使骨骼在受损和感染后愈合较慢，所以在放射治疗后拔牙有可能引起放射性骨坏死。其他诱因如口腔卫生不良，齿原性感染，不合理修复体的刺激均对骨坏死的发生发展起着重要作用。

放射性骨坏死的特征为疼痛，死骨碎片脱落和持续性感染。临床表现为颌骨骨髓炎的症状，如牙龈肿胀，牙槽溢脓，牙齿脱落，齿槽骨外露；严重时有颌骨缺损，颌面畸形，穿孔接管或反复出血，如果较大血管渍破可发生大出血导致死亡。尽管超高压射线治疗的应用使放射性骨坏死的发病率有所减少，临床医生仍应给予高度重视。

3.防治 放射性口腔损伤重在预防，措施如下:

(1)放疗前拔除病牙，包括3～5度龋齿、残根牙、死髓牙、部分阻生或萌生不全牙。牙根端周围病变广泛及中、重度牙周病的患者，也应考虑拔牙。拆除金属桥冠，充填1～2度龋齿，但不宜用金属的充填材料。清除牙结石，并尽量治疗各种口腔疾病，如牙周炎及龈缘炎。关于拔牙和放疗两者之间的间隔争论颇多，应视病情而定，以一周左右为宜。

(2)放疗中及放疗后必须保持口腔卫生，清除食物残渣，含漱剂可选用:朵贝尔溶液、0.05%洗必泰液、5%碳酸氢钠溶液，或用温热的生理盐水含漱。如此，既有助于口腔清洁，也可使患者感到舒适。疼痛者可用0.5%普鲁卡因液或2%利多卡因液含漱。

(3)氟有促进牙齿再矿化、提高牙组织的硬度和抗酸蚀作用，增加牙齿的抗病功能，对预防放射性龋齿也有显著疗效。放疗患者早晚用含氟化钠牙膏刷牙。放疗期间可用含0.45%氟、pH为中性的氟化钠凝胶或氟化泡沫涂于牙齿表面(忌吞食)，1/d，待5min后再刷牙。如出现牙釉质或牙本质软化，则增加为2/d，用药时间为10～15min。由于放疗所引起的唾液腺破坏多不可逆，口干常持续存在，因此接受放射治疗的头颈部肿瘤患者，需终身采用防龋措施。

(4)注意合理的营养结构，少吃糖类甜食，忌食辛辣食物，戒烟、戒酒。

(5)放射反应消失后1年，才可作义齿修复及装戴托牙。有人主张放疗后1～2年内不要拔牙，以防诱发骨髓炎。如必须拔牙，应加强无菌操作，将手术创伤减低到最低限度，并适当应用抗生素药物。

(6)放射性骨坏死的治疗主要是手术，如牙槽窝刮治术、死骨摘除术、部分颌骨切除术、软组织修复术等。有文献报道，高压氧治疗放射性上颌骨坏死疗效良好。

四、放射性张口困难

1.发病机理与发病情况 放射性张口困难又称为放射性颞颌关节功能障碍，主要表现为放射后发生的张口困难或牙关紧闭，往往是鼻咽癌根治性放射治疗后的一种严重的并发症和后遗症，不包括因鼻咽癌侵犯鼻咽腔外所引起者。其产生原因主要是双侧颞颌关节受多量射线作用，导致关节硬化及咀嚼肌群慢性放射性纤维化。多见于鼻咽癌复发再次接受放射治疗者。

广州中山医科大学肿瘤医院放疗科报道，335例鼻咽癌放疗后有42例颞颌关节功能障碍或张口困难，占12.5%。上海肿瘤医院报告237例鼻咽癌放疗后门齿间距缩小1cm、2cm、3cm和牙关紧闭等情况分别为30.8%、9.7%、3.4%和0.8%，随着放射量的增高，张口缩小的发生率从31.6%上升到64.7%，其中剂量在70Gy以下其发生率为35.6%，而7OGy以上则为51.5%，张口困难的程度随着放疗后的时间延长而有所增加。

2.防治 放射所致的张口困难。目前尚无特效疗法，故预防发生有着重要意义。

(1)放射性张口困难的发生率与射线能量、表层剂量、总剂量有关，鼻咽癌外照射剂量应掌握70Gy左右为宜。如肿瘤偏早期，可适当减少外照射剂量。采用鼻咽腔近距离照射，则可减少其发病率。

(2)张口困难的发生与放射野内及邻近组织的炎症存在与否有一定关系。在放疗前、放疗中和放疗后，及时有效地预防和治疗相关部位的各种炎性病灶，可以减少张口困难的并发症。

(3)病者在放疗期间及治疗后，每天坚持锻炼颞颌关节功能，作开、合口腔动作，以达到关节活动正常。对双侧颞颌关节部位按摩或热敷等，都能减轻症状。