鼻腔冲洗——最新欧洲鼻窦炎指南（EPOS2020）解读系列

关于慢性鼻窦炎（CRS）手术后（ESS）的治疗，局部类固醇激素是无异议的，还有一项重要的举措就是“鼻腔冲洗治疗”。

这里所说的“鼻腔冲洗治疗”包括了以下内容1）治疗方式：雾化、喷雾瓶、冲洗2）药物种类3）安全性和副作用4）体位。下面分开阐述。

1、装置或治疗方式

包括：雾化、大剂量喷雾瓶、冲洗

1）在ESS之前，无论使用哪种装置，鼻窦的分布都非常有限。尽管已经研究了多种设备和头部位置，但大多数只有不到50％可以到达中鼻道。简单的小剂量喷雾和滴剂仅仅分布于鼻腔，而无法到达鼻窦，仅应用于ESS之前鼻腔治疗。

事实证明，鼻窦内镜手术（ESS）对局部药物有效地进入鼻窦腔是必不可少的，并且可以改善局部药物的有效递送。一项研究表明鼻窦炎时，渗透率不超过3％，雾化效果不佳。即使在最大ESS后，雾化器也很难穿透鼻窦（见下文）。

Valentine R等在手术解剖模型中比较鼻腔冲洗的鼻腔鼻腔渗透与优化的鼻雾化器。每侧用一个标准的200mL鼻腔冲洗瓶挤压鼻腔冲洗，或者 PARI鼻窦器械雾化。结果发现： PARI窦雾化器被发现到达筛窦约92%，额窦43％，上颌窦46％和蝶窦54％。相比之下，挤压瓶冲洗可达所有鼻窦中的96%。结论：在高度解剖的鼻窦尸体模型中，用挤奶瓶鼻腔冲洗法优于PARI鼻窦雾化器。

Harvey RJ等采用鼻窦解剖法，探讨在内窥镜鼻窦手术（ESS）后使用各种输送装置评估局部溶液的鼻旁窦分布。通过加压喷雾（NasaMist），洗鼻壶（NasaFlo）和挤压瓶（Sinus Rinse）进行（如下图）。

结论：未手术时加压喷雾，仅能提供鼻腔分布。ESS极大地增强了鼻溶液的输送能力，ESS后使用挤压瓶/洗鼻壶可大大增强鼻窦炎治疗的效果。

2）有研究发现使用大容量、高正压的设备，ESS术后的恢复更为出色。至于大容量定义：冲洗液的体积在30到500毫升左右，并且被成年患者认为是适当的，通常240ml。

也就是说，小剂量的喷雾仅推荐用于术前；雾化器筛窦作用尚可，其他鼻窦效果差；术后治疗时大剂量喷雾、洗鼻壶、挤压瓶均有效，且以后二者更佳。

2、药物种类

1）Ge‑hua Zhang等回顾了文献，并分析了鼻内窥镜手术（ESS）后鼻冲洗液与各种解决方案对CRS患者预后的影响。总共查阅824项研究，ESS后CRS患者（331例）的治疗效果：乳酸林格氏液-电解酸性水，两性霉素B，透明质酸加生理盐水和亚硫酸砷铁质热水。用这五种溶液进行鼻腔冲洗对ESS后的CRS患者有效，并且显着改善了症状和鼻内窥镜评分。但是，结果与单独使用生理盐水的结果没有显着差异。由于生理盐水便宜且安全，因此我们得出结论，生理盐水是鼻腔冲洗的首选和最佳选择。

2）有研究发现鼻黏膜中存在金黄色葡萄球菌以是复发性鼻窦炎的危险因素，而金黄色葡萄球菌生物膜起着在负面影响ESS结果，引起持续的粘膜炎症。但是，一般而言，抗生素对于消除生物膜感染效果差。口腔细菌生物膜的先前研究使用牙科喷水器冲洗后，生物膜厚度显着降低。于是有研究使用莫匹罗星、龙胆紫和甲砜霉素的组合可有效去除生物膜，Chiu等发现使用鼻腔表面活性剂（包括稀释的婴儿洗发水）进行冲洗可清除细菌生物膜治疗药物。

3）难治性慢性鼻-鼻窦炎时，当术后中鼻道狭窄和上颌窦口不够大时，冲洗液无法进入上颌窦。Kim等使用特制弯管直接经中鼻道进入上颌窦，进而冲洗治疗，发现可明显改善上颌窦炎症状态，但操作略显复杂。（下图）

4）Tait S等评估在大容量低压盐水窦冲洗中添加布地奈德的增量效果。盐水加入布地奈德，冲洗鼻腔。SNOT-22和Lund-Kennedy内镜评分。发现布地奈德加盐水对单CRS有意义。

Snidvongs K等研究了手术后，患者每天接受240毫升挤压瓶中的布地奈德1毫克冲洗。采用SNOT-22评分和Lund-Kennedy内镜评分。发现结果： SNOT-22评分和Lund-Kennedy内镜评分显示有显着改善（全部，p <0.001 ）。其中组织嗜酸性粒细胞增多（> 10 /HPF）的患者的症状评分明显改善。结论：激素冲洗对于鼻窦炎术后，对于最具挑战性的嗜酸性粒细胞病患者非常有效。

Kang TW研究了伴有鼻息肉和哮喘的慢性鼻-鼻窦炎患者，他们因复发或加重疾病而接受口服类固醇治疗。在布地奈德冲洗前，冲洗后1、2、4和6个月进行SNOT-22和Lund-Kennedy内镜检查评分。同时计算了冲洗前6个月和冲洗后6个月口服类固醇和吸入类固醇的总量。结论：布地奈德鼻腔冲洗是慢性鼻鼻窦炎合并哮喘的一种有效的术后治疗方法，其复发频发，减少口服类固醇激素的摄入。

Maheshbabu 等评价布地奈德鼻腔冲洗对慢性变应性鼻鼻窦炎伴息肉的术后处理效果。内镜Lund-Kennedy评分和SNOT-22均有改善。结论：布地奈德鼻腔冲洗可为处理过敏性鼻-鼻窦炎的局部炎症反应提供安全有效的工具。它可以显着改善生活质量，并对鼻粘膜有充分的反应，从而减少术后粘膜水肿和息肉样变化的发生率。

之前的研究发现布地奈德冲洗可以改善术后症状，也有研究对比布地奈德与常规生理盐水相比，Ge‑hua Zhang等发现二者鼻冲洗均改善了ESS后CRS患者的预后。布地奈德鼻腔冲洗比生理盐水鼻腔冲洗更好。

3、副作用和代价

1）当然，Ge‑hua Zhang等也统计了鼻腔冲洗可能会引起副作用。包括鼻灼热感，鼻痒，鼻痛，鼻出血，头痛，耳痛，咳嗽，恶心和呕吐，滴鼻后，听觉饱满和头晕。这些反应很轻微绝大多数患者可以耐受。

2）布地奈德鼻腔冲洗增加了患者的经济负担，长期使用可能会抑制HPAA。近年来，几项研究证明了布地奈德鼻腔冲洗的安全性。据报道，由布地奈德和生理盐水混合组成的鼻腔冲洗液，即使长期使用，在对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPAA）也没有显着影响）。

4、Wormald PJ等为了评估额窦冲洗的最佳应用方案，进行了一项前瞻性解剖研究。在内窥镜改良Lothrop手术和完全蝶窦切除术后进行鼻腔冲洗。发现：对于额窦，头顶向下的体位中使用的挤压瓶技术的明显优势。虽然不如“头顶向地板”的位置，‘头顶向上’位置但仍可确保额窦的冲洗。

参考文献

Zi‑zhen Huang,Ge‑hua Zhang.Budesonide nasal irrigation improved Lund–Kennedy endoscopic score of chronic rhinosinusitis patients after endoscopic sinus surgery.2018.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology.

Valentine R, Athanasiadis T, Thwin M, Singhal D, Weitzel EK, Wormald PJ.A prospective controlled trial of pulsed nasal nebulizer in maximally dissected cadavers. 2008.Am J Rhinol

Beule A, Athanasiadis T, Athanasiadis E, Field J, Wormald PJ.Efficacy of different techniques of sinonasal irrigation after modified Lothrop procedure. 2009.Am J Rhinol Allergy

Tait S, Kallogjeri D, Suko J, Kukuljan S, Schneider J, Piccirillo JF. Effect of Budesonide Added to Large-Volume, Low-pressure Saline Sinus Irrigation for Chronic Rhinosinusitis: A Randomized Clinical Trial. 2018.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg.