失能废用肢体骨髓炎的医疗决策问题

最近有一个患脊髓灰质炎后遗症同时患肢不慎骨折术后又严重感染的老年患者出院了，综合考虑各种情况。住院期间他做了截肢手术，术后由于患肢肌肉组织全部都已经纤维脂肪化，软组织条件较差，尽管最后愈合了，但经历了比较长的过程，期间由于炎症刺激还有持久的疼痛伴随，客观讲治疗有一定难度，我们费了很大努力，从医学角度看最后结果也是可以的，但从侧面了解病人并不满意，可能的原因是，从基层医院转来我院是想保留肢体治疗，但我们劝其截肢，虽然同意，但其内心深处还是失望的，无奈的，作为医生，我们可能也没有做好工作，没有让他明白为什么给他作出这样的医疗决策，对治疗的不满意也就难免，医生也是出力不讨好。其实这是一类特殊情况，医疗决策是考虑了疾病状况、技术要求、患肢对患者的生理功能影响程度以及经济花费等各方面情况，从患者利益出发做出的比较合理科学决策，从实际情况看，有必要科普一下决策背后的考量。

治愈骨髓炎恢复肢体结构与功能是医生与患者的共同愿望，一个骨髓炎患者可能会直接表达他治愈骨髓炎的要求，但可能不会直接表达对肢体功能恢复重建的要求，但潜意识里他对骨髓炎治愈的要求包含对功能重建的要求，骨髓炎治愈但功能及结构没有没有恢复那是不能接受的，所以临床医师在考虑骨髓炎的治疗措施上会花费很大精力来研究如何重建骨髓炎患部的结构与功能，在这一方面对医生的技术要求是比较高的，住院病人费用上很多花费在这一方面，即便如此，病人多花点钱，医生多费点精力，未来病人有一个良好的肢体功能也是非常值得的。

但是临床上会碰见一些少见现象，一些病人患病的肢体由于各个方面的原因并没有功能或功能很差，比如由于脊柱脊髓病变导致的截瘫病人的下肢，由于先天性脊髓病变导致下肢远端感觉丧失再继发严重的骨髓炎，对这样情况的医疗决策有些是十分困难的，要考虑以下问题：

1、病人的要求，现实的情况是，有些病人希望保留肢体的愿望非常强烈，有些是宗教习俗、有些就是面子上的因素，对于已经很长时间肢体功能废用的情况，病人基本不寄于恢复肢体功能的希望，但有些有保留肢体的愿望。

2、病残肢体的平时状况，这里面有些病人的病肢是完全没有功能，甚至平时就是生活上的累赘，有些仅仅是存在某一方面的缺陷；

3、病残肢体的现状，由于多方面的因素，有些病人就诊过晚，有些已经恶变，不仅仅是骨髓炎的治疗问题，已经对生命安全构成威胁，有些毁损严重，已经超出现有技术可以修复的范围。

4、截肢后假肢功能与重建后功能的对比，有些部位截肢后佩戴假肢功能很好，比如小腿下段截肢后佩戴假肢，对于小腿远段严重毁损，重建难度大，周期特别长，特别是重建后功能预计十分差的病人，截肢要胜过重建保肢。

5、医疗花费问题，这个问题虽然不是医疗首先考虑的要素，但也是很现实的问题，为治疗疾病倾家荡产者不在少数，这也是一些本可以保肢者要求截肢的理由之一，因为费用问题而截肢者是十分遗憾的，相反不差钱者花费巨大去保留一个无功能的肢体也是不值得的。

6、医疗技术问题，这里指出医疗技术不是指一个医院或一个地区的医疗技术水平，而是这个学科目前的技术水平，不能因为本医院技术水平不行而建议病人截肢。

考虑到以上方面的问题，失能废用肢体骨髓炎的医疗决策如下处理比较恰当：

1、日常完全没有功能，基础条件差，重建难度大，以及对生命构成威胁者、建议截肢

2、残存部分功能，具备重建条件，力争保肢

3、病人要求明确者，结合其条件全面权衡，不做无为治疗，处于中间状态，截肢与重建没有一方具备明显优势者，按病人选择做。

最后说一下，任何时候都要围绕治愈疾病、提高生存生活质量而决定医疗措施，任何时候也不要做无为的治疗。

（以上观点仅是个人观点，能为迷茫者提供点帮助就行，不指望所有人多赞同）