一份甲状腺超声报告到手，从哪看起？发现结节后，如何判断是良性？还是恶性？2017 年美国放射学会「ACR」制定了甲状腺影像报告和数据系统「TI-RADS」，旨在用一种统一、简单的分类方法最大限度的去识别恶性肿瘤，以指导细针穿刺活检「FNA」和手术，同时减少甲状腺良性结节的穿刺率。TI-RADS 是根据甲状腺结节的成分、回声、形态、边缘、强回声灶的超声影像学特征，5 个方面进行评分后定级分类，下面就从这 5 个方面，对甲状腺结节的超声判读进行介绍。
甲状腺结节成分 / 结构分为：囊性、实性和混合性 3 类。「囊性结节」完全囊性的结节是无回声的，其病理结果几乎为良性结节或者胶质囊肿（图 1）。一些囊性结节会被纤细的条索分割成蜂窝样多房结构，如海绵状结节（由多发微小囊性成分组成， 占结节体积的 50% 以上），这些征象都强烈提示结节为良性（图 2）。图源：2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》「实性或几乎实性结节」完全或几乎由实性部分组成，仅有少量囊性成分（图 3）。「囊实混合性」结节中包括实性和囊性两种成分，实性为主、囊性为主或两者比例相似（图 4）。评估囊实性结节最重要的是实性部分，其超声特征较结节大小、囊实性比例对结节评估更为重要。如实性部分偏心且边缘成角、实性部分为低回声分叶状、边缘不规则或点状强回声或有血流信号，恶性风险增加。以正常甲状腺组织回声做参照，结节的回声可分为：无回声、低回声、等回声和高回声（图 5 ~ 8），此外，结节回声还有极低回声，可用邻近的颈前肌肉回声做参照（图 9）。图源：2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》
图片来源：2017 ETA指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》
结节表现为低回声、极低回声恶性风险增加，多见甲状腺乳头状腺癌。滤泡癌和滤泡变异性乳头状癌可表现为等回声或高回声。结节根据形态分为：可分为规则形和不规则形，规则形又分为: 椭圆形或卵圆形、类圆形和站立形。不规则形包括：分叶形、毛刺形（图见下文）。临床上经常用纵横比（即横切面上的前后径与左右径之比）来进行结节形态的测量。纵横比 > 1 对于预测乳头状癌具有高度特异性（图 10 ~ 11）。
10 ：人卫出版《超声影像报告规范和数据系统解析》
图 11 ：2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》良性肿瘤多数呈膨胀性生长，周围存在包膜，因此边界光滑，恶性肿瘤由于浸润性的生长方式与甲状腺周围组织分界不清楚（图 12）。但也有例外，如良性结节性甲状腺肿因无包膜且融合生长，其边界不清楚。甲状腺滤泡状癌存在包膜，边界清楚。边界清楚的结节如有被膜或脉管侵犯则恶性肿瘤可能性大（图 13）。图 12 ：《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》图 13 ：ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》另外，在声像图中「边缘不规则」指结节与腺体实质分界不规则的小分叶状、浸润性或毛刺样，对恶性结节的诊断有较高的特异性（图 14 ~ 16）。故「边界不清」与「边缘不规则」的概念及诊断价值明显不同。「微钙化」点状强回声，无后方声影，直径 < 2 mm，包括实性成分内的小彗星尾征（图 17），多是沙砾体的聚合，超过 50% 的甲状腺乳头状癌结节内部可见微钙化。「粗糙钙化」直径 > 2 mm，后方伴声影的强回声斑块，多发生在纤维化或组织退化部位（图 18）。良、恶性结节均可见，如合并微钙化一起出现，恶性风险增加。图源：2015 ACR白皮书 甲状腺超声检查报告专用词汇
「周边钙化」指肿瘤边缘钙化，根据覆盖范围，又可分为：弧形钙化和环形钙化（图 19）。环形钙化中断，提示肿瘤由此向外突破浸润，注意恶变可能（图 20）。图 19 ：《2016 AACE／ACE／AME指南：甲状腺结节的诊断和管理》图 20 ：《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》「大彗星尾征」点状强回声后伴有深度 > 1 mm 的 V 形回声，见于囊性结节与浓缩胶质有关，强烈提示良性（图 21）。图源：作者参照《2017 版 ACR 甲状腺影像报告和数据系统》绘制*5 ~ 9 mm 的 TR5 类结节酌情选择 FNA 由病人和医生共同决定。1、TR 5 类结节，0 ~ 0.5 cm 的结节建议每 3 个月随访一次；必要时建议性细胞学穿刺2、TR 4 类结节，1 ~ 1.5 cm 的结节建议每 6 个月随访一次；必要时建议性细胞学穿刺3、TR 3 类结节，应在 1、3、5 年分别随访一次；如五年内结节大小无变化，说明具有良性生物学行为，可停止随访，如结节显著增大，但未达到 FNAB 标准，建议继续随访；若结节 TI-RADS 水平增加，无论起初分类水平如何，都应在一年内完成一次超声检查。笔者在整理此文，参阅《ACR 甲状腺影像报告和数据系统》、ATA《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》、ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》时发现，其对甲状腺结节的危险分层、指导穿刺的标准、随访时间均有不同。需根据具体情况与专科医师沟通决定是否穿刺或者观察。
三甲
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