糖尿病与高脂血症

高脂血症是指由于脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常。二型糖尿病患者中有40％左右合并脂代谢异常【廖志红，余斌杰．二型糖尿病患者脂代谢紊乱及其与血糖控制的关系[J]．中华内分泌代谢杂志，1998，14（4）：277】，糖尿病合并高脂血症不仅可以引起人体的代谢紊乱，而且还是心血管疾病，尤其是冠心病的重要危险因素。

糖尿病合并血脂异常的影响因素及其危害

影响脂质异常的主要因素

生活习惯——饮食因素、运动

遗传因素——也就是中医所说的体质，某些家族性高脂血症，即使饮食再清淡也会发生高脂血症，必须强化运动和必要的药物治疗，包括中医治疗。

糖尿病合并血脂升高的危害

二型糖尿病的脂质异常血症包括：甘油三酯水平增高、餐后高脂血症和过多的残粒堆积、低密度脂蛋白胆固醇水平增高及高密度脂蛋白胆固醇水平降低等。这些异常都有致包括冠状动脉疾病在内的动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。脂质异常的危害还包括了增加周围血管阻力、降低心排血量、损害内皮细胞功能等。因此，减少糖尿病心血管疾病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗，而要综合地进行抗动脉粥样硬化治疗。

诊断

根据中国成人血脂异常防治指南的诊断标准

血脂水平分层标准 单位：mmol/L

合适范围：总胆固醇＜5.18；低密度胆固醇＜3.37；高密度胆固醇≥1.04；甘油三酯＜1.70

边缘升高：总胆固醇5.18~6.19；低密度胆固醇3.37~4.12；甘油三酯1.70~2.25

升高：总胆固醇≥6.22；低密度胆固醇≥4.14；高密度胆固醇≥1.55；甘油三酯≥2.26

降低：高密度胆固醇≥1.04

治疗

糖尿病患者心血管疾病的发生率和死亡率较非糖尿病病人群显著增高的重要原因之一就是血脂异常。

治疗原则

血脂异常治疗的最主要目的是为了防治冠心病。应对冠心病及其危症、危险因素、血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。

血脂异常的管理包括了基础治疗、控制血糖和使用降脂药物等措施。

对于已有并发症的一型糖尿病，通过使用胰岛素，严格控制血糖，可以纠正血脂的异常；对二型糖尿病，理想的血糖控制可降低TG，对升高HDL-C作用不大，但其成分变化有利于抗动脉粥样硬化，LDL-C可轻度降低。因此，降低LDL-C需首要考虑。一些药物对脂代谢有不利影响，如噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂等，使用时应予注意。

治疗措施

★基础治疗

严格执行糖尿病饮食是基础治疗的关键。此外还要注意以下几点：

●限制高脂肪食品：选择胆固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉、海蜇等，尤其是多吃含纤维素多的蔬菜，可以减少肠内胆固醇的吸收。食物的胆固醇全部来自动物油食品，如动物内脏、鱼子等，含胆固醇较高，应忌食或少食。

●改变做菜方式：做菜少放油，尽量以蒸，煮，凉泮为主。少吃煎炸食品。

●减轻体重：对体重超过正常标准的人，应在专业指导下逐步减轻体重，以每月减重1~2公斤为宜。降体重时的饮食原则是低脂肪、低糖、足够的蛋白质。

●戒烟，少饮酒或戒酒，并避免过度紧张等情绪活动。

●增加体力劳动，改变以静坐为主的生活方式。

★改变生活方式的治疗措施

改变生活方式的治疗措施（therapeutic life-style change，TLC）是个体策略的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施。

作为治疗措施的生活方式改变的具体内容

●减少饱和脂肪酸及胆固醇的摄入

●选择能够降低低密度脂蛋白的食物，如进食含高可溶性膳食纤维的食物：全谷类食物、水果、蔬菜、各种谷类

●减轻体重，冀能达到理想体重或能够预防体重增加

●增加有规律的体力活动，包括足够的中等强度锻炼

●采取减低其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等

★药物治疗

脂质代谢紊乱及纤维蛋白溶解活性降低是导致动脉粥样硬化的主要原因，其病理改变首先由胆固醇及其他脂质在动脉内膜沉积造成内膜损伤，斑块形成，纤维组织增生，动脉硬化。因此，调脂治疗可以防治动脉粥样硬化。

目前使用的降脂药物主要有他汀类、贝特类、胆酸结合树脂和烟醴及烟醴衍生物等。

他汀类药物和贝特类药物是治疗血脂异常有效而安全的一线药物。【邓正照，钱荣立.糖尿病脂代谢异常与治疗.中国糖尿病杂志2001，9（4）：251~254】

合理使用他汀类药物可显著降低冠状动脉粥样硬化性心脏病事件，降低致命性或非致命性脑卒中及一过性脑缺血的危险。

★中医治疗

●辨证治疗

高脂血症可参中医“痰浊”、“瘀血”辨证治疗。

先天禀赋因素及后天饮食失调是高脂血症发生的重要原因。如长期恣食肥甘厚味、醇酒、辛辣刺激食物，损伤脾胃，滋生痰湿与邪热，痰湿内阻而发病。

糖尿病幷发血脂异常与肝、脾、肾三脏功能失调有密切相关，又与痰瘀内阻病机相互作用，因此疏肝理气、清热泻火法，健脾益气养阴法，滋补肝肾及活血化瘀祛湿法都是治疗糖尿病幷发高脂血症的常用治法【刘晓敏.中医药防治二型糖尿病合并高脂血症的研究进展.光明中医2008年11月第23卷第11期：1861~1862】。

●辨病治疗

笔者导师、广东省名中医黄春林教授对中药药理深有研究，笔者协助导师编写的《中药药理与临床手册》详细记载了对血脂有影响的常见中药及机制，可供参考【黄春林.降血脂及抗动脉粥样硬化药.见：黄春林，朱晓新主编.中药药理与临床手册.北京：人民卫生出版社.2006年12月第一版：320~321】。

红花、金樱子等有降胆固醇作用；山楂、白果等药有降甘油三酯作用；人参、何首乌、三七、泽泻等药兼具降胆固醇及甘油三酯作用；玉竹、金樱子等药有降低低密度脂蛋白作用；明党参、女贞子等药有升高高密度脂蛋白作用；而人参、西洋参茎叶、何首乌、冬虫草菌丝等药兼具降低低密度脂蛋白以及升高高密度脂蛋白两种作用。

按中药药性分为补益降脂药、活血降脂药、化痰利湿降脂药等类别。中药在降脂作用的机制方面，大体可归纳成四类：

①促进肠道脂质排出，如：茵陈、大黄、何首乌、决明子、虎杖等。

②竞争性的抑制肠道脂质吸收，如：蒲黄、绿豆等。

③抑制脂质合成，如：泽泻、姜黄、香菇等。

④影响血脂分布、转运与清除，如：丹参、女贞子、向日葵种子、月见草油、红花油等。

以上资料摘自作者编写的《糖尿病治疗与中医调养》一书。此处有刪改，供有兴趣的朋友參考。