室性早搏处理策略

室性早搏（简称室早）是临床上最常见的心律失常，其发生人群广泛，临床症状差异颇大，患者的临床预后不同。正确的临床处理有赖于对室早的危险性评估。

一、室早不伴有器质性心脏病：一般预后较好，发作时如无明显症状，可不治疗；有症状者可予心理疏导，消除诱因（紧张、咖啡因等），必要时给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以缓解症状，不推荐其他类抗心律失常药；研究发现中药参松养心胶囊对这类室早有一定的疗效和安全性。对于频发伴明显症状室早，特别是起源于流出道的室早，药物治疗无效时可考虑导管消融，成功率较高。近期国外有研究提出：频发的特发性室早会造成心动过速性心肌病，并提出室早负荷超过15%，甚至有人提出>24%者为导管消融的指征。

二、冠心病室性早搏：急性心肌缺血时的室早应积极处理心肌缺血和电解质紊乱，β受体阻滞剂可降低交感兴奋性，减少触发恶性室性心律失常的发生率。如室早触发血流动力学不稳定的恶性心律失常，可考虑胺碘酮联合治疗。陈旧性心梗时的室早除β受体阻滞剂外，不推荐对无症状的室早给予抗心律失常药物治疗。但心梗后频发和连发室早伴EF值明显下降者的心脏性猝死风险增加，应积极干预，改善远期预后。（1）药物治疗：包括抗心律失常药物和抗心律失常上游药物。前者主要为β受体阻滞剂和胺碘酮；后者为无直接心电生理效应、但可改善心脏重构、预防或减少室性心律失常发生的上游药物，包括ACEI、ARB、他汀类药物、螺内酯、镁制剂、不饱和脂肪酸和维生素C等。（2）导管消融：适用于有明显症状的频发、药物治疗无效或不愿意长期服药的室早患者。研究发现，导管消融缺血性心肌病患者的频发室早可提高左室射血分数，逆转左心功能，但室早负荷的临界值尚不确定。（3）血运重建等间接治疗措施：对于心肌严重缺血患者，血运重建有助于减少包括室性早搏在内的室性心律失常的发作，如经皮球囊扩张、支架血管成形术（PCI）和冠脉搭桥手术。对于心梗后室壁瘤形成的患者，室壁瘤切除有助于室性心律失常的治疗。

三、心力衰竭室性早搏：严重心功能不全患者室早可增加猝死率，因此寻找并纠正导致室性心律失常的潜在因素，如改善缺氧、纠正电解质紊乱、血运重建等很重要。

药物治疗包括（1）上游药物治疗：包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、螺内酯、利尿剂等，有助于减少室性心律失常的发生。（2）抗心律失常药物治疗：无明显症状的心衰伴室早患者，无需给予抗心律失常药物治疗。对于频发且伴有症状的室早患者，可选用β受体阻滞剂，必要时应用或联合胺碘酮治疗，但不应使用Ic类药物。导管消融：对于频发药物治疗无效的单形性室早患者，在心功能允许的条件下，少数患者可尝试导管消融治疗。

四、儿童的室性早搏

研究显示，心脏结构正常的儿童较少频发室早。随着儿童的成长，起源于左室的室早往往消失，而起源于右室的室早则多存在。因此，对有左室起源的室早的儿童无需进行强烈干预，包括药物治疗和导管消融。对于右室起源的室早儿童，则应长期随访，包括左心功能的监测，尤其警惕右心室心肌病室早。

五、离子通道病所致的室早

Brugada综合征患者，其单一局灶性室早可触发多形性室速或室颤的发生。研究证实，奎尼丁可减少电风暴发作，但能否降低死亡率尚待证实。对于这类患者，唯一有效预防猝死的手段是ICD治疗。

长QT综合征和儿茶酚胺敏感性多形性室速患者，β受体阻滞剂是目前主要治疗措施。虽然ICD治疗可明确降低死亡率，但由于这类患者多为儿童或年轻人，ICD治疗的相关并发症限制了它的使用率。文献报导，仅有3%-5%这类患者接受了ICD治疗。

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