一例腔镜甲状腺瘤切除手术分享

女性，32岁，右甲状腺内囊性占位，5X4X3cm。

2021-01-08全麻下行（胸壁）腔镜下右甲状腺肿瘤切除术。

准备：垫肩、举颌，“大”字形体位，头高脚低15度。

图1

1、双乳晕上缘（5mm）、胸骨右旁（10mm），三处切开皮肤，于皮下脂肪层向上穿刺置入操作孔，至胸骨上窝回合（如图1）。

此处难点和反思：此病人a距较长，导致b线和c线夹角过大，腔镜下操作难度增加。或可适当将双乳晕上缘切口，改为双乳晕内侧缘切口以减小夹角；另外，b线与d线过近，导致主刀右手主操作与镜时有干扰，可将镜孔移至胸骨左旁，依靠镜的30度斜面也能保证右甲状腺区视野。

此患者脂肪层较厚，穿刺相对疏松、容易，但是镜下并非完美的“脂肪下-肌层前”，故而在分离颈部甲状腺区皮瓣时“宁深勿浅，见肌行事”。在胸锁乳突肌和颈前肌群表面分离皮瓣，随时可在体表定位，以确定分离皮瓣的方向和范围。

图2

2、切开颈白线后，初步钝性游离右侧甲状腺，右颈侧穿刺置入甲状腺腔镜拉钩。充分暴露后，离断右甲状腺下极血管等结缔组织，进一步钝性分离游离甲状腺外侧疏松部分，增加甲状腺活动度。

此处难点和反思：本次使用的甲状腺腔镜拉钩，直径1mm，硬度好，有手柄，易于握持。但尖端并不锋利，虽然在腔内不易造成损失，但是穿刺破皮困难，需锐器破皮后方可置入。

3、根据术前CT，已基本定位肿瘤位置。自下极内侧切开甲状腺组织，在气管旁自下而上锐性切开，见肿瘤囊壁显露，再紧贴囊壁自下而上分离，并将肿瘤向上翻起，顺势分离其背侧和外侧；将肿瘤向外侧牵拉，分离其上端，逐渐完全切除。分离步骤见图2。

此处难点和反思：此肿瘤较大，张力较大，贴壁分离时钳夹牵拉困难，终于破壁、有褐色囊液流出，吸尽后反而易于牵拉切除。但如果是实性肿物，则肿瘤破损、瘤物质破损不堪，视野和边界更加难以确定，手术难度将大大增加，医源性损伤风险也随之增大。故尽量不破损瘤体，左手分离钳改钳夹为“张爪拨挡”，适当采取左手分离操作。

4、甲状腺创面止血，背内侧和内侧入喉区止血需谨慎。将标本置入取物袋中，镜孔处取出。见标本囊壁完整。所有切除操作均在右甲状腺体内进行，右甲状腺正常组织保留，故甲状旁腺和喉返神经损伤风险较低。

5、残腔冲洗，缝合颈白线，放置残腔引流管，撤去操作卡，缝合操作孔。

此处难点和反思：颈白线缝合时避免缝至甲状腺组织。缝合技巧还需磨练纯熟。

用时3小时，未能录像，仅以图文记录。感谢镜手母医生、祁主任的默契合作，感谢麻醉师和手术护士的倾力协助，得以顺利完成此例手术。