认识与胃食管反流病关系密切的夜间酸突破现象(二)

夜间酸突破现象的治疗对策

由于目前还不清楚NAB 的发生机制，因此临床至今仍没有理想的治疗方法。抑酸治疗仍是临床首选的治疗对策，主要通过加大PPI 剂量，选择半衰期较长的PPI，调整PPI 给药方式，睡前加服H2RA，同时患者注意改变饮食习惯等。

（1）加大PPI 给药剂量。NAB 的发生率与PPI 剂量大小具有相关性，PPI 剂量增加，抑酸效应增强，从而使胃液pH ＜4.0的时间减少。研究表明，埃索美拉唑的抑酸效果呈时间一剂量依赖性。Shimatani 等对比了雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑三种药物的剂量与抑酸效应，发现奥美拉唑组和兰索拉唑组pH ＞ 4.0的时间百分比与剂量呈正相关，而雷贝拉唑组的抑酸效应与剂量大小没有相关性。但也发现这三种药物都不能使胃内24h pH＞4.0的时间比超过83.3%。说明虽然PPI 剂量加大抑酸效应增强，但仍不能避免NAB 的发生。

（2）选择半衰期较长的新一代PPI 新一代PPI( 雷贝拉唑、埃索美拉唑) 在不同程度上克服了第1 代PPI 的某些缺陷，其抑酸效果好、抑酸作用起效快、昼夜均可维持较高的抑酸水平，个体差异小等。埃索美拉唑是第一个S 异构体PPI，首过效应较低，主要以CYP 3A4 酶途径代谢，受CYP 2C19酶影响小，代谢速率很慢，半衰期延长为2h 以上，其生物利用度和血浆浓度均较奥美拉唑高。雷贝拉唑经非酶途径代谢，基本不受CYP 2C19 影响，是部分可逆的H++K+－ATP酶抑制剂，结合靶点多，较其他PPI 作用更快、更持久、抑酸强度更强。

（3）调整PPI 给药方式NAB 出现的时间与PPI 的给药方式有关，晨服者一般出现在22:00 ~ 6:00，而早、晚餐前服用则一般发生在1:00 ～ 4:00。PPI 给药时间的不同也对其抑酸作用有明显的影响。例如，奥美拉唑( 20 mg) 晨起服用，胃内pH＞3.0的时间约为14h，而同样的剂量在夜间服用，达到同样水平的时间只有9h。第2 代PPI 虽然较第1代PPI抑酸作用更快、更持久、强度更强，但临床上单次服用时NAB 仍有较高的发生率。并且NAB 和PPI 的用药次数相关，奥美拉唑每日2次比每日1次者NAB显著减少； 同样埃索美拉唑20mg 每日2次比40mg 每日1次，雷贝拉唑10mg 每日2 次比20mg 每日1 次均可有效地减少NAB 的发生率。同时因为只有在食物刺激下，质子泵被激活时，PPI才能发挥最大的抑酸作用，因此PPI必须在餐前15~60min服用才能更好地控制胃酸分泌。如果每日2次服用，服用时间应在早、晚餐前。

（4）PPI 联合H2受体拮抗剂在应用PPI 的基础上，睡前加服小剂量的H2RA，通过与PPI 抑酸途径不同的H2受体拮抗作用，在不同环节同时抑酸，从而降低NAB的发生率。其机理为生理性酸分泌具有24h的固定模式，在夜间呈逐渐上升趋势，午夜达到顶峰。H2RA不受肝药酶代谢的影响，半衰期较PPI长；而且组胺对胃的夜间基础酸分泌起主要作用，因此H2RA夜间抑酸的作用比白天强。建议H2RA采取间歇性或按需给药方式，以防止长期使用而产生耐药性。

（5）调整生活习惯对于存在NAB的GGERD 患者，一定要注意调整自己的生活方式，如睡前2~3h要避免饱餐。反流多发生在睡眠期前1~1.5h，空腹睡眠可使夜间酸反流的发生减少。此外，左侧卧位睡眠较右侧卧位或平卧位能减少反流发生的频率。研究表明，高脂饮食或夜间饮酒的患者易发生NAB。因此，在服用PPI 时要禁止高脂饮食和饮酒。目前认为，胃排空延迟也与PPI 的治疗失败有一定关系，因此，合并糖尿病胃轻瘫的患者应用PPI 进行抑酸治疗时，要注意是否有NAB的发生。并且如果患者的精神异常，如焦虑、紧张和抑郁等，也会影响PPI 的治疗效果，因此患者一定要保持良好精神状态，以乐观、平和的心态面对疾病。