一、肝硬化是乙肝漫长病程中的重要发展结局 感染乙肝病毒(英文缩写HBV)所致的慢性乙型肝炎(简称“慢性乙肝”,英文缩写CHB),如果不加以干预,就大概率会发展为肝硬化,进而可能发展为肝细胞癌(简称“肝癌”,英文缩写HCC),即所谓的慢性乙肝病程“三部曲”,后半程尤为凶险。因此,肝癌与乙肝有一定的相关性,而肝硬化则是乙肝的重要发展结局,多数人从乙肝发展为肝癌都会经过肝硬化这一过程。当然也有一部分乙肝患者会直接发展为肝癌。 在乙肝向肝硬化发展的过程中,肝纤维化是其中发展变化的病理过程。肝纤维化是在慢性损伤因素存在的条件下,持续性损伤后的修复反应所引起的一种病理过程,主要特点是肝组织内细胞外基质异常沉积,进一步引发肝脏小叶结构和肝功能异常改变。肝纤维化是各种慢性肝病包括慢性乙肝走向肝硬化发展的关键步骤,也是影响慢性肝病预后的重要环节。未经抗病毒治疗CHB患者的肝硬化年发生率约为2%~10%。 二、肝硬化从代偿期发展为失代偿期 临床上常根据疾病进展以及是否发生并发症,将肝硬化分为肝功能代偿期及失代偿期。肝硬化早期由于肝脏代偿功能较强而无严重症状,多数患者有轻度肝功能受损或门静脉高压表现,但无腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等症状或严重并发症,在此阶段临床尚有药物可用以控制病情并延缓其发展,此期称为肝硬化代偿期。代偿期肝硬化时,肝脏已经受到明显损害,如果控制不佳,由代偿期进展为失代偿期的年发生率约为3%~5%。失代偿期,病情累及多系统,会出现多种并发症,如黄疸、腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等,而此时已无特效药物治疗。部分终末期肝硬化患者需要接受肝移植治疗,否则将会发展至肝衰竭甚至肝癌。 因此,肝硬化的治疗尤为重要。只要肝硬化治疗得当,就能延缓或减少很多严重的肝病结局。美国著名肝病专家汉斯·玻柏(Hans Popper)博士曾说:“谁阻止或延缓肝纤维化的发生,谁就能治愈大部分慢性肝病。”控制乙肝病毒可以保护肝脏,但已经形成的肝纤维化或肝硬化,单靠抗病毒治疗是无法解决的。 三、乙肝肝硬化常见治疗措施及意义 乙肝肝硬化虽然目前还没有方法根治,但早发现、早干预,可以延缓其病程进展。根据患者不同的疾病阶段,可采用不同的治疗方案,以起到抑制乙肝病毒、降酶退黄等保肝作用和抗肝纤维化等作用。乙肝肝硬化常规治疗方案主要有抗病毒治疗(A)、保肝治疗(B)、抗纤维化治疗(C)以及其他的对症治疗,如止血、治疗腹水等,且不管处于代偿期还是失代偿期,根据病情需要,相应的措施都可以采纳。 1. 当肝脏有炎症时,患者和医生都会想到B方案 ,但是仅有B方案是不够的 临床所说的“保肝治疗”,一般就是指降酶、退黄,可使转氨酶恢复至正常、黄疸消退,恢复肝功能。可见,乙肝肝硬化患者,肝脏发生炎症了,只保肝治疗是不够的,该抗病毒治疗还须抗病毒治疗,还须遏制肝纤维化进程。规范的抗病毒治疗可最大限度抑制乙肝病毒。 2.当疾病处于稳定期,无肝炎症状,但肝纤维化在进展,采用A+C方案 有些患者经过一段时间的治疗后,体内的乙肝病毒暂时被抑制,可肝脏仍发生了纤维化。因为乙肝病毒不被清除,肝细胞就会持续发生炎症坏死。而肝纤维化一旦启动,不加干预,便难以终止。对于乙肝病毒仍存在、肝脏炎症不显著、转氨酶水平正常,但肝纤维化已启动的患者,适合抗病毒药物(对因治疗)联合抗纤维化治疗(对症治疗),即“双抗”。 3.当乙肝病毒载量反复波动,肝脏有炎症,纤维化在明显进展,采用A+B+C方案 对于乙肝病毒载量反复波动、肝脏有炎症,同时纤维化在明显进展的患者,可采用A+B+C方案,即抗病毒治疗+保肝治疗+抗纤维化治疗。 4.综合治疗才能持久改善白细胞和血小板下降,单纯“提升”只能短暂起效 临床上有些乙肝肝硬化患者的白细胞和血小板水平显著下降,排查后发现是因肝硬化引起的。这是因为肝硬化会导致门静脉高压,门静脉压力增大导致脾静脉压力增大,使脾脏逐渐增大,同时由于脾肿大伴发脾功能亢进,导致血液成分如白细胞、血小板减少,引起贫血和免疫功能低下。而单纯使用升高白细胞和血小板的药,都是短暂见效。乙肝肝硬化患者只有积极接受抗病毒治疗和抗纤维化治疗,改善脾肿大,才能从根本上恢复白细胞和血小板水平。 四、“双抗”,降低肝癌发生风险 近期一项研究发现,核苷类似物联合扶正化瘀胶囊可显著降低乙肝肝硬化患者5年内肝癌的发生风险,显示了抗病毒治疗+抗肝纤维化这一“双抗”策略的生命效益。该研究纳入842例规律抗病毒治疗的乙肝肝硬化患者,其中累计服用扶正化瘀胶囊超过6个月的患者共270人,仅服用抗病毒药物的患者572人,结果发现,对照组肝癌发生率为23.2%,扶正化瘀组肝癌发生率为10.0%。扶正化瘀组5年肝癌发生率较对照组降低13.2%。经多因素校正后,与对照组相比,扶正化瘀组肝癌发生风险显著降低,且具统计学显著性意义。随着扶正化瘀胶囊使用时间的延长,肝癌发生风险降低更明显。该研究证实,扶正化瘀胶囊作为抗肝纤维化中成药,联合抗病毒治疗具有减少乙肝肝硬化患者肝癌发生风险的优势。 “肝纤维化,抗不容缓“患者教育项目系列文章