医学科普
发表者：伍宁 人已读
今天要介绍的是胸部CT的种种信息。对于肺小结节来说，最有效的检查和监测方法就是胸部CT薄层平扫，胸部CT的普及以及应用于肺小结节的筛查，极大的提高了早期肺癌的发现概率，大量的亚厘米结节，让肺癌治愈成为了可能，因此胸部CT被认为是20世纪肺癌治疗领域最伟大的发明。
CT辐射剂量有多大，多少时间做一次比较安全
CT虽然是无创性检查，但是还是有辐射的潜在的风险，因此我们也有必要了解胸部CT的辐射剂量，当辐射穿过人体时，其中一些会被吸收，被吸收的剂量称为有效剂量，有效剂量的测量单位是毫西弗（mSv），我们通常用有效剂量来评估辐射的风险。在自然环境中，就存在天然的辐射，很多食物就具有天然的放射性物质，太空中也有辐射进入我们的自然生存环境，因此辐射是个普遍的现象。根据评估，在中国大陆每个人每年从自然环境中接收的自然辐射有效剂量约为2.3 mSv，检查的辐射剂量可以和自然背景剂量相比较。
伍宁论细节:?普通胸部X片约0.1 mSv,大致相当于10天的自然辐射剂量，辐射剂量是很小，但是用于肺癌筛查，效果是极差，大量的亚厘米结节以及非实性结节可能被漏诊，美国国家癌症研究所进行的肺癌筛查实验结论是CT检出的肺癌是胸部X片的4-10倍。因此大家体检过程中，一定不要选择X片。
肺癌筛查和普通胸部CT有效辐射剂量是不一样的。剂量越大，穿透性越强，对结节的显影可以更加清晰，可以规避假阴性的概率。肺癌筛查就是我们一般意义上说的低剂量CT，现在用于肺部CT筛查普遍用的是低剂量，低剂量相对于普通CT，牺牲了很少一部分图像质量，同时剂量只有普通CT的1/4，因此大量的应用于临床肺部疾病的筛查。一次肺癌筛查有效剂量约为1.5 mSv，大致等于大半年的自然背景剂量，因此，综合考虑小结节的自然倍增时间（见本人前期文章《肺小结节磨玻璃结节需要随访6个月，这么长的时间内结节会不会急剧增大恶化耽误治疗呢》，半年查一次低剂量肺部CT，既不会耽误病情的进展，辐射剂量也在安全可控范围。
什么是薄层CT，为什么需要薄层CT
传统的CT是5mm一层，正常情况下一个人胸腔的长度按40cm算的话，大概会生成70-80张左右的图像，每一层就是一个图像，所有的图像连起来就形成动态连续的肺部图像。对于小结节来说，层面越多，图像越多，能获取的局部特征就越多，尤其是对于小结节的形态，密度，是实质性结节还是磨玻璃结节，结节的分叶，毛刺，血管结构等特征看的就越清楚，这对于鉴别小结节的良恶性，监测结节进展情况非常重要。
但是现在临床上发现的小结节，很多都是亚厘米的结节，对于1cm的结节，一般就只能在两个层面看到，而对于5mm以下的结节，很可能就漏诊了，所以对于薄层的需要就越来越迫切。现在CT普遍可以做到1mm一层，一个人的肺部可以产生300张左右的图像，对于5mm的小结节，1mm一层就可以有4-5张图像，越多的图像提供了更多的视角和局部细节特征，这极大的提高了小结节性质的判断准确程度。
薄层CT另外一个突出的特点就是可以对小结节周围图像进行清晰准确的重建，重建的图像可以特别清晰的显示血管和结节的关系，对于倾向于恶性的结节，突出的一个特点是血管进入结节，形成血管网络，这是小结节由良性向恶性转化的一个很重要的特征。
增强CT不是必要的检查
增强CT和普通的CT平扫最大的区别在于，增强CT需要同时在静脉中注射造影剂。造影剂可以让血管结构和边界显示得更加清楚，可以详细的观察小结节和动静脉的关系，因此对于小结节内部血管特征有一定的诊断价值。但是增强CT属于微创性检查，造影剂一部分人也有过敏的可能，但是除了提供血管特征这个优点外，并没有比普通CT更多的优势，因此在临床应用中，CT平扫可以应对几乎所有的情况，增强CT不是必须的检查。
PET/CT对于磨玻璃结节诊断价值有限
PET/CT全称为正电子发射断层显像?/X?线计算机体层成像仪，是一种将 PET功能代谢显像和 CT结合的影像设备。将少量的正电子核素示踪剂注射到静脉中，然后采用特殊的体外探测仪探测这些正电子核素人体各脏器的分布情况，通过CT的方法显示人体的主要器官的生理代谢功能。但是PET/CT对于磨玻璃结节诊断价值有限。PET/CT对于小结节尤其是磨玻璃结节的诊断存在一定的假阳性和假阴性的概率。高摄取的不一定是肿瘤，也可能是炎症结核等，摄取低的也不能排除肿瘤。根据美国胸科医师协会的建议：1.纯磨玻璃结节，不建议PET/CT。2.混合型磨玻璃结节，实质性成分小于5mm的，不建议PET/CT。3.对于实质性成分5mm以上高度怀疑恶性的混合型磨玻璃结节和直径10mm以上的部分实质性结节，可以考虑PET/CT。
CT对于怀孕和胎儿的辐射风险被高估了
经常有患者会问，做了CT多久后可以怀孕，通过查阅一些文献，发现即使是孕期的妇女，胸部CT对于胎儿的潜在风险也特别小，我们可以查阅美国妇产科学会对于妊娠和哺乳期间的诊断成像指南（Obstetrics &Gynecology:?2017： 130（4）：210-216）。指南明确指出CT扫描或核医学成像技术进行的射线照射剂量远低于胎儿伤害相关的射线照射剂量。
据估计胎儿在怀孕期间会暴露于1 mGy的本底辐射中，胎儿受到电离辐射的风险取决于暴露时的胎龄和辐射剂量，在妊娠8-15周时暴露于中枢神经系统的风险最大，低于50 mGy的辐射暴露尚未报告胎儿异常，生长受限或流产的风险。CT对胎儿产生的辐射剂量和照射部位离子宫的距离密切相关，胸部CT对胎儿的辐射剂量介于0.01-0.66之间，也远小于胎儿的本底辐射，因此也是很安全的。
回到最初的话题，做了CT多久可以怀孕，考虑到卵泡(始基卵泡发育成排卵前卵泡约需要85天左右)和精子(精原细胞转化为精子约需要90天左右)的发育成熟周期大致等于3个月时间，因此胸部CT完成后3-6个月后怀孕是安全的。同时，在完成胸部CT的时候，可以通过对性腺的保护，进一步减少辐射的潜在的风险。
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伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(Universityof Pittsburgh Medical Center)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。
擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。
专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号) 门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。
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发表于：2021-01-11
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