门诊故事 | 被肚子疼折磨了半年，为什么来看脑病科？

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“我这肚子疼有半年多了，折磨得我感觉生不如死，半年以来几乎没有一天肚子不疼，也不是没完没了的疼，疼一阵也能过去，说不准什么时候就来，疼起来像肠子拧着劲儿一样，一般都在肚脐眼周围，能疼的出一身冷汗，奇怪的是还不拉肚子，不疼的时间肚子里就一直咕噜咕噜响，感觉肚子里有好多水，嘴又干又苦，还一点都不想喝水，喝完水肚子响的更厉害。而且一点食欲都没有，看什么都不想吃，每天吃饭就像完成任务，半年瘦了20多斤，我原来属于偏胖的人，现在就剩骨头了。还特别怕冷，三伏天我都得穿个厚外套，连电扇都根本不敢开，身上出着汗也觉得冷。

这半年多为了这个病，检查都做遍了，肠镜胃镜腹部CT都没查出什么毛病，稍微有点胃炎，大夫说不至于这么疼，肿瘤、甲状腺什么的也都查了没毛病，看了消化科、外科、肿瘤科，治肠炎的、溃疡的、助消化的药，中药西药吃了一堆也不见好，后来有个消化科的大夫说，你去看看神经科吧。”

“哎呀，别提了，烦呐！一天到晚坐立不安的，在家呆着就觉得憋得慌，胸闷，上不来气，总想出去到处走。回到家就想躺着，一点劲儿都没有，以前能买菜做饭，现在什么家务活都干不了。晚上睡觉太难了，越睡不着越胡思乱想，白天没精神想睡也睡不着。大夫你说我这是什么怪病，还有救吗，再不好我就要疼死了。”

治疗方案：

中药汤剂+西药抗抑郁抗焦虑药物

这个患者的症状很多，寒热错杂，治病要抓主要矛盾，不可能所有症状一次性解决，最突出的最困扰他的是肚子疼，其次是没有食欲，因此首先要解决的就是疼和吃饭问题。综合所有症状，结合舌象舌质暗红舌苔黄厚腻，脉弦滑，辨证属于肝气郁结，脾虚湿运，水湿内停，日久湿邪化热，导致湿热中阻，气机阻滞，不通则痛。以小柴胡汤为基本方和解少阳枢机不利，因舌苔黄腻，热邪较重，一诊去掉党参以防温燥，合用小半夏加茯苓汤、泽泻汤去除中焦水湿之邪，加苍术、加强燥湿功效，川楝子、元胡、香附加强理气止痛作用，贯叶金丝桃疏肝解郁镇静安神，白芍缓急止痛，麦芽、鸡内金健脾和胃促进食欲。西药予米氮平7.5mg睡前一次，奥沙西泮1片一天2次（白天吃）。

治疗效果：

1周后复诊，腹痛次数减少，中药吃了没什么不舒服，吃了一次米氮平不能耐受，浑身无力，一整天起不来，没继续吃，奥沙西泮每天吃2次，烦躁改善。西药改为西酞普兰早上半片，奥沙西泮白天2次，睡前1次，每次1片，中药稍做调整继服7天。三诊：腹痛程度减轻，食欲好转，胸闷缓解，能耐受西药，睡眠好，厚腻的舌苔已去，肠鸣、怕冷明显，加干姜温化水湿，西酞普兰加到1片。治疗1个月时腹痛仍间断出现，疼痛程度能耐受，烦躁减轻，奥沙西泮减到睡前1片，白天不用吃，能在家呆着不老想往外跑了，情绪还不高，吃饭很好，体重增加了，西酞普兰加到2片，此后继续以前方加减，逐渐减少清热药，增加健脾益气温中药物。

前两天复诊，情绪明显好了，睡的着吃的香，体重长了好几斤，能和别人穿的衣服差不多了，偶尔有点肚子疼，比较轻微很快就好，已经不用吃奥沙西泮了。

诊后总结：

这位患者以严重的躯体不适来就诊，经过相关检查并没有大毛病，客观检查结果与症状严重程度完全不匹配，再追问合并明显的情绪障碍。临床体会对这类重度焦虑抑郁伴躯体障碍的病患，中药解决躯体症状效果卓著，西药对付情绪问题更胜一筹，中西合璧能取得1+1＞2的效果。

本案患者病机中最突出的是肝之疏泄失常导致枢机不利，加之水湿极盛（肠鸣沥沥有声、口干不欲饮、饮水肠鸣加重），其本为脾虚气弱，标为气滞湿阻，故开始阶段以和解少阳、燥湿利水、行气缓急止痛为主，到后期水湿邪气渐弱，逐渐增加健脾益气温中药物扶正固本。当出现严重的躯体症状，又查啥啥没毛病，或者有点小毛病不能解释不适表现的时候，您一定要想到来脑病科（神经内科）或者精神科去看看。这位患者还真得感谢那位消化科医生给他指了一条明路。