【原创】口腔颌面部鳞癌颈淋巴清扫术的并发症及防治

转移是恶性肿瘤最基本的生物学特性之一,淋巴道转移是上皮源性恶性肿瘤最常见、最重要的转移播散途径之一。

口腔颌面部鳞癌患者颈淋巴结转移的状态是决定预后的重要因素之一,有证据显示,一旦出现颈淋巴结转移,临床治愈率将下降50%多。

口腔颌面部鳞癌具有较高的区域性淋巴结转移率,而转移灶可较长时间停留在颈部发展,这就为治疗提供了极为有利的时机。因此口腔颌面部鳞癌的手术治疗原则是在治疗原发肿癌的同时,必须同时考虑区域性淋巴结转移的处理,以提高治愈率。

颈淋巴结清扫术自从1906年Grile首创以来,至今仍被肿瘤外科医师们作为根治口腔颌面部鳞癌的一个重要手段。

1.伤口感染 颈淋巴清扫常作为联合根治术的一部分来完成,口内外伤口相贯通,加上局部死腔积液、引流不畅、血肿以及有涎瘘存在,常导致感染。肿瘤病人营养不良,有的合并有肝病、糖尿病等,或者术前曾作放疗,本身就存在伤口愈合能力差的问题。手术范围越广,手术时间越长,感染的可能性也越大。预防的措施主要有,注意严密封闭口内创口,创面及修复皮瓣的肌蒂需止血彻底。上颈部应消灭死腔,建立充分有效引流,给予营养支持,防止涎瘘,出现涎瘘则及时采取相应措施。另外合理选用抗生素也是非常重要的。

2.神经损伤 副神经损伤后所致肩胛综合征主要表现为肩部疼痛、肩部下垂、肩关节及手臂活动受限等。其病因主要是颈清术中切除了副神经,引起斜方肌瘫痪、萎缩,并压迫其深部的提肩胛肌、菱形肌等所致。在根治性颈清扫中,为保证手术的彻底性,常常牺牲副神经,所致肩胛综合征又无确切有效的治疗措施。随着对肿瘤研究深入及提高病人生存质量需要,趋向于根治与功能结合,在临床上无淋巴结转移征象时,均可采用功能性颈淋巴清扫术,故使这一并发症的发生率降低。当肿瘤侵袭到臂丛神经、膈神经、迷走神经、舌下神经、面神经下颌缘支等时,应予以切除,未见引起致命后果,否则应予以保留,误伤神经的原因主要是术者的解剖结构不熟悉,手术操作中动作粗暴、不仔细操作造成的,一旦误伤重要神经,可进行端端吻合。在熟悉解剖、提高手术技能后均可避免。

3.涎瘘 涎瘘的发生主要是在清扫颈外静脉上部淋巴结时,常需将腮腺下极部分切除,而导致腺体表面暴露。涎瘘是引起伤口感染的一个重要原因,为避免涎瘘,术中应将腺体断面荷包缝扎,术后除可口服阿托品外,还应当在腮腺区作适当加压处理。

4.乳糜瘘 为常见并发症之一,乳糜瘘发生在左颈清扫术后,由于清扫时靠近颈静脉角或因肿瘤累及胸导管未及时发现结扎所致,术中在颈内静脉外侧深面前斜角肌前缘剥离该部位的疏松结缔组织时,采用先钳夹再结扎切断,可有效预防损伤。一旦出现有破裂现象,应行结扎或缝扎。乳糜瘘为乳白色液体,该并发症多出现在术后2-3d内,因此术后要观察引流液的量、颜色、性质并检查锁骨上区有无隆起或波动,若发现有乳糜瘘应立即停止负压引流,予以局部加压包扎一周左右可治愈,必要时可掀开皮瓣进行结扎或缝扎,其效果较好,有乳糜瘘的病人在加压包扎后仔细观察呼吸和听诊,除外乳糜胸发生的可能,乳糜胸是一种致命性并发症,极少见,主要由于术中未结扎牢靠而胸导管回缩术后压迫紧使外溢液进入胸腔造成,一旦发生应开胸结扎胸导管,否则由于大量胸腔积液致呼吸心跳衰竭,以及大量水电解质丢失造成不良后果。

5.皮瓣坏死 大面积皮瓣坏死不多见,局灶性小面积坏死多发生在缝口边缘及交角处,多数发生在大剂量放疗及切口设计不恰当的情况下,或分离皮瓣时颈阔肌保留太少或未保留,过度用电刀灼伤皮缘,术后压迫力量过大等造成。因此皮瓣的设计尽量避免锐角,使用电刀应保护皮缘及颈阔肌,分离皮瓣要在颈阔肌下进行,术后绷带要加压适中,术后积极预防感染,皮瓣颜色发紫可观察,若发现干性变黑坏死应尽早拆除缝线,并切除坏死组织,加强营养,加强换药。

颈淋巴清扫术后,由于病变的早晚和侵犯范围、程度以及原发部位的不同,可出现不同的并发症,原因也各异,有些并发症是由病变造成,而有些并发症是人为造成,这就需要术者熟悉解剖结构,在术中仔细操作,术后细心观察护理,并给予恰当的处置,人为造成的并发症可以减少或避免,术后对病人的观察和处置很重要,可使一些严重的并发症度过危险期,否则继续恶化,会产生不良效果。