邵志敏教授：2020年早期乳腺癌治疗进展回顾

2020年新冠病毒大流行在全球范围内带来了严重破坏，已造成超过8千多万人感染，170万人死亡。新冠肺炎疫情造成了显著的经济破坏，医学研究从未如此广泛地受到干扰。2020年ASCO、ESMO及SABCS等乳腺癌领域重大线下会议均被取消改为线上学术会议，欣喜的是本年度仍有众多重磅研究对外公布研究结果。笔者就2020年早期乳腺癌领域的治疗进展进行盘点，与同行一起分享。

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COVID-19与乳腺癌诊疗

COVID-19大流行期间对于激素受体阳性早期乳腺癌患者的治疗调研中，新辅助内分泌治疗成为了肿瘤医生优选的治疗方式。从医生的给予方案以及患者的接受度来讲，内分泌治疗延长到两个月、三个月以及更长时间，是大家更多接受的方案。另外一项调研发现在COVID-19大流行期间，大型综合医疗保健系统能够为有症状疾病的患者提供及时的乳腺癌护理，并强调了筛查在乳腺癌早期检测中的重要性。

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乳腺外科手术治疗进展

腋窝淋巴结的处理目前仍然再探讨降阶梯处理的可能，RISAS研究在初始腋窝阳性患者新辅助化疗前放置碘125粒子，新辅助化疗后采用靶向腋淋巴结切检（TAD）技术进行腋窝评估并进行腋窝清扫术，以验证其准确性。RISAS试验的FNR为3.47%，其95% CI上限超过了预设与腋窝清扫术对比的非劣效性边界。尽管未达到预期结果，RISAS试验仍显示出经过一段学习曲线、熟练掌握TAD技术依然是初始腋窝阳性、NAC后腋窝降期患者合适的腋窝分期技术。中国学者的一项SOAPET研究探索新的检测手段（譬如LymphPET）筛选出来淋巴结阴性的患者。入组的189例浸润性乳腺癌中，临床体检的阴性预测值为78%，超声的阴性预测值为86.3%，而LymphPET（SUV 0.27作为界值）的阴性预测值为87.5%。特别值得关注的是，如果将LymphPET结合当前常规的临床腋窝评估方式（体检+超声），对于体检阴性超声阴性的患者，其腋窝阴性预测值可以高达91%，该研究第二阶段正在按计划开展中。

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HR+/HER2-乳腺癌研究进展

ALTERNATE研究发现，在绝经后ER+/HER2-的乳腺癌患者进行新辅助内分泌治疗中，使用氟维司群或氟维司群+阿那曲唑与单用阿那曲唑相比，未显著提升其内分泌治疗的敏感率。FELINE研究则发现，在绝经后ER+/HER2-乳腺癌患者中，再来曲唑基础上联合ribociclib强化新辅助内分泌治疗，并没有增加PEPI为0分患者的比例，提高新辅助内分泌治疗疗效的用药方案还有待进一步探索。

对于淋巴结阳性的HR+/HER2-乳腺癌患者，能否豁免辅助化疗，今年的两项临床研究进行探讨。MINDACT研究披露了其中临床高风险/基因组低风险人群八年随访数据。对于≤50岁的患者，化疗与未化疗患者相比的DMFS率增加了5%的绝对获益，提示对于年纪较轻的患者仅通过70基因决定的治疗决策还是需要慎重；但对于＞50岁患者，化疗与未化疗相比DMFS率的绝对获益仅增加了0.2%（淋巴结阳性和阴性亚组结论类似）。RxPONDER研究发现对于淋巴结1-3枚阳性，RS评分0-25之间与化疗无交互作用，不能预测iDFS的获益。根据预设亚组进行分析，RS评分在0-25之间的绝经后患者没有从化疗中获益。但是绝经前的患者不论RS如何，绝经前患者iDFS可从化疗中显著获益，绝对获益5.2%。该研究仍在随访中，研究结果应用于临床实践需谨慎对待，应该考虑加强内分泌治疗。

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HER2阳性乳腺癌治疗进展

TRAIN-2研究是一项评估无蒽环类药物化疗联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗用于HER2阳性早期乳腺癌患者新辅助治疗的Ⅲ期临床研究。2020年ASCO会议更新了其3年的随访数据，结果显示在双靶基础上去蒽环类药物药物的方案同样有效，无论是早期研究终点pCR，还是长期研究终点EFS和OS。进一步化疗降阶梯的探索来自PHERGain研究，通过FDG-PET/CT评估HER2阳性早期乳腺癌患者对新辅助曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的早期代谢反应，并且通过其结果来调整策略进行化疗降阶梯。WSG-TP-II研究是针对HR+/HER2+早期乳腺癌新辅助阶段尝试运用双靶联合内分泌的方法，旨在筛选出可豁免化疗亚群人群。结果显示联合化疗组患者的pCR率明显提高（56.8% vs 23.9%），反映了双靶联合化疗的优势。尽管结论为双靶联合内分泌不及双靶联合化疗，但如何精准筛选豁免化疗的人群以及远期生存的数据依然值得期待。

在辅助治疗中，KAITLIN研究旨在探索通过T-DM1替代紫杉类药物和曲妥珠单抗是否能够提高辅助治疗的疗效并降低毒性，中位随访57个月后，在淋巴结阳性的患者中，KP组和THP组的iDFS事件无显著差异，AC-THP组和AC-KP组的3年iDFS分别为94.1%和92.7%，在ITT人群也观察到了相似的结果。而OS数据目前暂不成熟，需要进一步随访。研究结果再次佐证了PH双靶是HER2+早期高复发风险患者的目前标准治疗方案。

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三阴性乳腺癌

免疫治疗从晚期三阴性乳腺癌走向早期，KEYNOTE-522研究中免疫联合化疗新辅助治疗将pCR提高了13.6%（64.8％ vs 51.2％）。IMpassion031研究旨在评估阿替利珠单抗联合化疗在早期TNBC新辅助治疗中的疗效和安全性。阿替利珠单抗应用到新辅助治疗中，ITT人群pCR率增加16.5%（57.6% vs 41.1%），且不论PD-L1状态如何，均可观察到临床获益。整个治疗过程中两组患者经历的治疗相关症状相似。免疫治疗联合新辅助化疗治疗早期TNBC患者，取得了具有临床意义的pCR获益，安全性可耐受，这种新的组合疗法有望为早期TNBC患者提供一种更合适的治疗选择。

SYSUCC-001探索在可手术三阴性乳腺癌标准治疗后卡培他滨节拍维持治疗。将早期三阴性乳腺癌的复发风险降低了1/3以上，将患者的5年DFS从73.0%提高至82.8%。节拍化疗的安全性良好，83%患者可以顺利完成全程治疗而没有严重毒副反应。铂类药物可以提高三阴性乳腺癌新辅助治疗的pCR率，但在辅助治疗中的价值尚不明确。PATTERN 研究旨在评估卡铂联合紫杉醇作为早期可手术TNBC患者术后辅助治疗的有效性和安全性。研究结果提示PCb组5年DFS（86.5% vs 80.3%），5年DDFS和5年RFS均显著优于CEF-T组。探索性亚组分析表明，同源重组修复缺陷的TNBC患者中，PCb组的DFS显著优于CEF-T组。此外，两组的耐受性良好，毒副反应谱相似且可控。这些研究结果为三阴性乳腺癌的辅助治疗提供可选择的治疗方案。

总结

在2020年，早期乳腺癌领域取得了多项重磅临床研究成果。但在精准医学的时代背景下，新的治疗方案仍在探索。我们如何解读和接受这些临床研究的证据，如何安全有效地应用的临床实践中，如何在“循证”与“经验”之间找到平衡，是每一个临床医生需要思考的问题。