完全内生型肾脏肿瘤的腹腔镜保肾手术 经验分享

病例：男性，54岁，体检发现左肾占位病变1周余，术前核磁共振提示左肾内生型占位性病变，大小3.5*2.8cm。

术前诊断：左肾肿瘤，cT1aN0M0, R.E.N.A.L 评分 10x

结合术前的分析，最后我们给这个病例做了腹腔镜下肾部分切除术，手术时间115分钟，热缺血时间25分钟，术中出血100ml左右，术后病理报告提示：透明细胞癌II级，大小3.5*3*2cm

完全内生型肿瘤而言，因为肿瘤位置较深、腹腔镜下肉眼难以定位，其技术操作难度明显增大。临床中常见瘤体较小的病例，尽管属于保肾手术的可选择适应证，但由于肿瘤位置过深，手术难度大，很多病例最终只能行肾根治性切除术。

不管是外生性肿瘤，还是完全内生型肿瘤而言，保肾手术的原则是一样的，就是要考虑如何在完整切除肿瘤的同时，最大限度保留肾功能，同时减少手术并发症的发生率。

所以从技术层面讲，要开展完全内生型的肾脏肿瘤的保肾手术，需要考虑以下方面：

1） 手术径路的选择：是经腹腔途径，还是经后腹腔途径；应根据影像学检查，仔细了解肿瘤解剖位置、与肾动静脉及输尿管的关系以及手术者的偏好选择合适的径路。

2） 肿瘤定位：如何更好的术中定位，对于内生型肿瘤的手术而言，非常关键。常用的方法有：根据术前CT测量肿瘤与肾上极或下极顶端的距离和肾脏外侧缘的距离进行定位，术中超声定位（比较确切的方法），或根据肿瘤附近的特殊结构如微小囊肿、表面特殊脂肪粒、肾脏表面的不规则凸起以及肾脏动静脉的距离等等作为定位参考。

3） 肿瘤完整切除：完全内生型肾肿瘤既要完整切除肿瘤又要尽量避免过度破坏肾实质和肾门分支血管，因此在肿瘤切除过程中要遵循几个原则：①选择距离肿瘤最近肾实质切开（最短距离，尽快找到肿瘤包膜）；②最要沿着肾脏背侧无血管区（Brodel线纵）切开肾实质长度要充分，必要时楔形切开，，暴露要充分；③找到肿瘤包膜后，沿肿瘤包膜作球冠切除，钝性为主。

4） 集合系统和肾实质的重建：①术前作患侧输尿管逆行插管，重建前逆行注射美兰，判断集合系统破损之处，针对性进行修补；②第一层肾实质缝合，做到尽量兜底缝合，避免死腔；内生肿瘤切除后肾内创面较大容易漏缝血管，创面的止血往往依赖第二层缝合加压止血，所以第一层缝合一定要确保集合系统严密关闭，否则易导致术后严重血尿。③肾实质外层重建过程，注意针距、边距，保证对合张力同时避免缝线的对肾实质的切割伤。