肾癌手术，是保肾，还是切肾？

我们在病房和门急诊碰到肾癌病人，非常关心的一个问题是：得了肾癌，是不是一定要切除整个肾脏，还是说可以进行保肾手术？

通过体检，或是因为其他原因，查B超或是CT，或是MRI，发现肾占位，或是肾肿瘤，通常情况下，增强CT或是MRI诊断肾癌的准确率在95%以上，少部分病例需要做穿刺活检。而我们遇到肾癌的病例，是通过哪些因素来决定到底做保肾手术，还是做根治性肾切除术呢？

当然，在做手术之前，首先要排除转移：需要完成相关的检测来排除转移；比如肺CT，排除最常见的肺转移灶。如果有骨头痛，或是头痛等情况，需要完善骨扫描、头路MRI等明确。如果排除没有转移的情况下，（我们现在发现的＜4cm的肾肿瘤，绝大多数是早期肾癌）再考虑如何选择手术方式。那么我们要搞清楚几个问题：

1、什么是根治性肾切除术？

在传统的观念里认为，根治性的肾切除术是治疗肾癌的标准术式，切除的范围包括患侧肾脏、肾周筋膜、肾周脂肪、上段输尿管、同侧肾上腺以及区域淋巴结。而近年来，根据循证医学的数据统计，发现区域淋巴结的清扫与否，同侧肾上腺的切除与否，对于术后患者的生存预后影响并不大。因此，如果术前影像学没有证据表明肿瘤侵犯肾上腺，与肾上腺关系不密切，一般主张可以不切除患侧肾上腺；而如果没有发现肾门旁或肾周肿大淋巴结，也不常规做淋巴结清扫。

2、什么是保留肾单位手术（保肾手术）？

顾名思义，就是单纯切除肿瘤的，保留肾脏的手术，切除范围是肿瘤、部分肾脏，以及肿瘤表面的脂肪组织。

3、为什么要做保肾手术呢？

1）在保证肿瘤完整切除的原则下，根治性肾切除和保肾手术的控瘤效果是相当的，也就是说保肾手术也能完整切除肿瘤，不存在切不干净的情况。数据表明，对于早期肾癌（I期、II期,尤其是T1期的肾癌患者），做保肾的手术，和做根治性肾切除相比，术后总体生存时间和无复发生存时间类似。

2) 早期肾癌的患者，手术治愈率较高，多数患者能长期存活。但随着人口老龄化以及基础疾病（糖尿病、高血压等）发病率的增加，只剩下一个肾脏（独肾），导致肾功能不全，甚至肾衰竭（尿毒症）的概率大大增加，继而影响生活质量；增加患者的心理负担，同时增加了家庭、社会的经济负担。

4、哪些人可以做保肾手术？

对于局限性肾癌患者，尤其是T1期肾癌（直径＜7cm以下），没有侵犯肾包膜及以外组织，保肾或是根治性肾切除术后的复发率都不高。我们国家的泌尿外科指南、EAU（欧洲泌尿外科协会）以及AUA（美国泌尿外科协会）的肾癌治疗指南中都指出，保肾手术逐渐成为肿瘤大小≤4cm的T1a期肾癌、部分T1b期肾癌（4cm<肿瘤大小≤7cm）的标准术式。也就是只要符合保肾手术的适应症，尤其是孤立肾肿瘤、双侧肾肿瘤、肾功能不全患者或是存在潜在肾功能不全因素（健侧肾脏存在肾结石、有高血压、糖尿病的患者），都要尽量尝试保肾手术。

因此，对于合适的病例而言，保肾手术和根治性肾切除的肿瘤控制效果相当。只是对于部分复杂病例而言，需要丰富的手术经验、高超的保肾手术技巧。我们中心（仁济泌尿）目前年均完成肾脏肿瘤手术1000余例，手术量已连续4年稳居上海市第一，目前已成为国内年均收治肾脏肿瘤最多的单位之一。仁济泌尿T1a期肾癌的保肾率达到90.3%，T1b期肾癌的保肾率达到51.2%，保肾手术微创率达到 90%以上，是全国保肾率最高的单位之一，其中也有很多极为复杂的肾脏肿瘤病例，比如肾门肿瘤、完全内生型肿瘤、多发肾肿瘤、马蹄肾肾肿瘤、孤立肾多发肿瘤、大体积错构瘤等等。所以，从患者的长期利益考虑，只要肿瘤条件允许、手术技术过硬，相关辅助科室（如介入科）又能保驾护航，能保肾尽量保肾。