武汉市第六医院TOMO中心-脑胶质瘤1例报告并文献复习

脑胶质瘤1例报告并文献复习

患者陈某（武汉市普仁医院住院号：457352），性别男，年龄30岁，因“面瘫伴左侧听力下降”入院。患者于2016年出现左侧口角歪斜等面瘫症状，伴左侧听力下降，偶有头晕、左眼黑朦，当地医院以“面瘫”行针灸治疗，效果不佳，后转入中南医院治疗。在中南医院行头部MRI示：桥小脑及脑干区占位，考虑胶质瘤。于2016年因全麻下行“脑干肿瘤切除术”治疗，术后病检示：（脑干肿瘤）弥漫性星形细胞瘤（WHOII-III级）IDH2突变，1p19q完整，P53基因突变，MGMT启动子区域甲基化水平为高水平，IDH1突变、TERT突变、PTEN突变未检测出，EGFRv III重排未检测出，EGFR基因扩增未检测出。患者术后恢复可，于我院肿瘤科放化疗，后因疫情中断治疗。于2020年12月因突发“行走不稳”至我院门诊，并行头颅增强MRI示：1、脑干肿瘤放化疗后，与2020-9-14日MR片比较，左侧小脑脚新发不规则强化灶，水肿较前略增大。2、双侧顶叶轻度脱髓鞘病变。小脑萎缩。

讨论：

脑干胶质瘤（Brain stem glioma，BSG）是一组起源于中脑、脑桥和延髓的胶质瘤总称[1]。BSG的发病高峰年龄呈双峰分布，儿童为 5-10岁，成人为30-50岁；BSG约占儿童颅内肿瘤的10%-20%，约占成人颅内肿瘤的 2%-4%[2]。BSG的病因尚不清楚，近几年的相关研究显示，H3F3A、HIST1H3B/C、IDH1、TP53、PPM1D、 ACVR1、BRAF等 基 因突变与BSG发病相关[3]。除此之外，部分BSG患者与1型神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1)相关。目前，BSG的组织病理分类采用的是 WHO（2007版）中枢神经系统肿瘤病理分类中胶质瘤的分类标准。BSG常见的组织病理类型包括：Pas、星形细胞瘤、少突星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、间变性少突星形细胞瘤和胶质母细胞瘤。

BSG的常见临床表现包括：脑神经功能障碍、长束征和共济失调。脑神经功能障碍是脑神经纤维或核团损伤所导致，可反映肿瘤的部位和累及范围，具有定位诊断价值。长束征是指脑干内长的纵行纤维 束受累所表现出的临床征象，主要包括皮质脊髓束损伤导致的对侧肢体痉挛性瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性；脊髓丘脑束损伤导致的对侧肢体粗略触压觉和痛温觉异常；内侧丘系损伤导致的对侧肢体意识性本体感觉和精细触觉异常。共济失调主要为小脑脚损伤所致，内侧丘系损伤可导致感觉性共济失调。肿瘤阻塞脑脊液循环通路后可形成幕上脑积水，出现头痛、呕吐、视盘水肿或视神经萎缩等颅内压增高的表现。

治疗：

1)手术治疗：手术原则是在保护功能的前提下最大程度地切除肿瘤，以延长患者的生存期；部分有脑积水或颅高压症状但不适宜肿瘤切除的患者可选择减压术、分流术缓解症状。手术适应症：（1）外生型 BSG。（2）局灶内生型BSG。（3）伴有局灶性强化[4]或C-MET PET-CT显示伴有局灶高代谢的弥散内生型 BSG。（4）不伴有局灶性强化或C-MET PET-CT成像显示不伴有局灶性高代谢的DIPGs可选择开放活检术或立体定向活检术。（5）观察期间表现出恶变倾向的胶质瘤 （体积变大、MRI增强扫描出现强化、侵及周围结构。

2)放疗：放疗适应证：DIPGs；高级别 BSG；低级别BSG：（1）外生型（Ⅰ型）和局灶内生型（Ⅱａ型）：肿瘤全切除术后应密切观察，出现肿瘤进展可行放疗；部分切除或活检者视分子病理结果，选择放疗和（或）化疗，或定期观察，肿瘤进展时应治疗。（2）顶盖型（Ⅲａ型）、导水管型（Ⅲｂ型）和 NF1相关（Ⅲｃ型）BSG：可以首选观察，肿瘤进展时选择手术切除或立体定向活检术，明确组织病理及分子病理类型,指导后续治疗。放疗的相对禁忌证：年龄 ＜３岁者；一般情况差或脑干功能严重衰竭无法耐受放疗者；存在严重脑积水未处理者；伤口未愈合或局部存在感染者。建议尽可能明确病理诊断后选择放疗，避免误诊误治。

3)立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）。SRS是放射治疗的一种特殊形式，在立体定向头架的引导下，一次性高剂量射线或大分割剂量（≤５次）精准聚焦照射在靶区，可有效杀死肿瘤细胞，其机械误差在毫米级内，最常见的设备包括伽玛刀、赛博刀、改变的直线加速器和质子束设备。这种单次或高分割剂量的 SRS治疗，一般要求肿瘤体积较小、边界较清晰。适应证：SRS适合治疗手术后和（或）放疗后残留或复发的局限性胶质瘤，特别是 PAs等低级别、边界相对清楚的胶质瘤。禁忌证：DIPGs不宜行立体定向放射治疗。

4）化疗：目前为止，各种化疗方案均未能改善 BSG的预后[5]。由于此前药物临床试验的入组标准不包括病理诊断，所以在分组设计中存在一定的缺陷，影响试验结果。建议对 BSG患者在获取组织病理及分子理的基础上，选择性应用化疗药物。

参考文献

[1]张力伟,张俊廷,吴震,等.脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识[J].中华神经外科杂志, 2017,33(03):217-229.

[2]Guillamo J S, Monjour A, Taillandier L, et al. Brainstem gliomas in adults: prognostic factors and classification[J]. Brain, 2001,124(Pt 12):2528-2539.

[3]Jones D T, Gronych J, Lichter P, et al. MAPK pathway activation in pilocytic astrocytoma[J]. Cell Mol Life Sci, 2012,69(11):1799-1811.

[4]Epstein F , Wisoff J H . Intrinsic brain-stem tumors of childhood: surgical indications.[J]. Journal of neuro-oncology, 1988, 6(4):309-17.

[5]Hargrave D , Bartels U , Bouffet E . Diffuse brainstem glioma in children: critical review of clinical trials[J]. Lancet Oncology, 2006, 7(3):241-248.