移植肾失功后还要不要吃抗排斥药

过去数十年间，同种异体移植肾的长期存活率已显著升高。尽管如此，许多肾移植受者仍因移植肾失功，最终需要暂时或者长期接受透析治疗。接受透析后是否撤除免疫抑制剂，如果撤药，最佳的减停方法是什么。本专题将总结移植肾失功后免疫抑制剂撤药必须解决的问题。

一．恢复透析的肾移植患者使用免疫抑制剂风险

1.感染：移植受者(由于免疫抑制剂的直接作用)与透析患者(由于尿毒症引发的免疫系统紊乱及血管通路相关问题)均存在严重感染的风险增加。在移植肾失功后继续免疫抑制治疗的透析患者中，这些因素导致了过高的感染发生率，尤其是使用静脉导管血液透析的患者。

2.恶性肿瘤：应用免疫抑制剂会增加患者发生恶性肿瘤的风险。

3.皮质类固醇激素相关并发症：长期应用皮质类固醇激素治疗的患者存在感染性和非感染性(包括骨质疏松、肌萎缩、白内障和高血糖)并发症的风险。

4.在肾衰竭患者中难以确定某些免疫抑制剂的给药剂量：多种标准免疫抑制剂均有特殊注意事项，例如，尽管钙调磷酸酶抑制剂(环孢素和他克莫司)不经肾脏代谢和排泄，但其神经毒性可能会与尿毒症的神经作用相叠加。

二．恢复透析的肾移植患者撤除免疫抑制剂风险

很多人认为移植肾失功的患者没必要持续使用免疫抑制剂，因为这类药物并无明显益处且会增加感染风险。但免疫抑制剂撤药可能会引发严重并发症：

1.诱发急性排斥反应，可能需行移植肾切除术。

2.继发性肾上腺皮质功能减退症，包括：持续发热、无力、易疲劳、肌痛、关节痛、体重减轻(以及随后因缺乏充分超滤而液体过剩)、轻度高钙血症和嗜酸性粒细胞增多症。

3.残余肾功能丧失，尿量减少或无尿。

4.需要再次移植患者免疫风险增加，撤除免疫抑制剂后PRA（群体反应性抗体）水平升高，增加再次移植等待时间和排斥风险。

三．恢复透析的肾移植患者撤除免疫抑制剂方案

尚无前瞻性对照研究确定移植肾失功后逐渐减量/停用免疫抑制剂的最佳方法。大多数移植中心都有自己的方案，我们的建议如下：

1.对于早期(即移植后1年内)移植肾失功的患者，我们和大多数移植中心均采用立即停用免疫抑制剂+抢先肾切除术的方案。

2.我们也会对晚期移植肾失功的患者停用免疫抑制剂，移植肾失功后，免疫抑制治疗的持续时间不超过6个月。我们的标准方案如下：立即停用环孢素或他克莫司，以及硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯；随后以1mg/月的速度逐渐减停泼尼松，并仔细留意有无肾上腺皮质功能减退和排斥反应的症状。大部分患者需要针对排斥反应症状观察1年，相关表现可能不明显。

3.若患者在移植肾失功后仍继续产生尿液，可采用另一种方法。此时，我们倾向立即停用抗代谢药物，将钙调磷酸酶抑制剂剂量减至每日晨时给药1次，将泼尼松剂量减至5mg/d；后两种免疫抑制剂均在3-6个月内缓慢减停。这种方法有助于进一步清除溶质和水并恢复营养状态，使患者能耐受肾切除术，避免即刻发生排斥反应的风险和移植肾切除术的同时平衡了持续免疫抑制的风险。

4.对于有再次肾移植意愿的患者，我们建议不会减量免疫抑制剂，但会针对透析调整用药并仔细监测免疫抑制情况。但存在免疫抑制相关并发症(如皮肤癌)的患者例外。

对于因撤药出现移植肾排斥症状的患者，给予0.3-1mg/(kg·d)的泼尼松，持续5-7日；随后患者接受肾切除术。而一些肾脏专科医生提倡免疫抑制剂撤药后即使出现轻微排斥症状也立即行肾切除术。