血液透析患者动静脉内瘘并发症的早期发现

血管通路是尿毒症维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的生命线，动静脉内瘘是目前最主要的永久性血管通路。近年来，随着我国经济发展和医保制度的改善，血液透析患者数量迅速增加，患者透析龄不断延长，再加上人口老龄化以及糖尿病、高血压等疾病发病率不断增加，动静脉内瘘相关并发症发生率明显上升，严重影响了血液透析治疗的顺利进行，使社会面临巨大的医疗及经济负担，该人群也遭受巨大的压力和痛苦。据统计，在美国，血管通路相关的并发症占MHD患者住院原因的15%～20%，住院费用的24%，年花费超过十亿美元。因此早期发现并预防通路相关并发症可减少透析患者病死率，提高生活质量，减少医疗花费，减轻社会经济负担，而许多并发症通过物理检查(physical examination，PE)可以早期诊断。物理检查是以触诊、视诊、听诊作为检查手段的检查方法，同彩色多普勒彩超及血管造影相比具有经济、准确、有效、易行等特点。

本文重点讲述自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula， AVF）及移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）（主要是人工血管内瘘）常见并发症物理检查的要点。

一、动静脉内瘘物理检查基本定义

1.触诊 ①脉搏：内瘘脉搏的强度取决于动脉的收缩压、吻合口大小以及静脉流出道近心段是否有狭窄，如果血压较低或者吻合口过小会导致内瘘脉搏减弱，如果静脉流出道近心段狭窄则脉搏增强。②震颤：因湍流导致的细小震动，与猫安静时产生的呼吸震颤相似，又称为“猫喘”。一般情况下，震颤的强弱与血流的速度，病变的狭窄程度及两侧的压力差密切相关，如果吻合口或者静脉流出道有明显狭窄，震颤会明显减弱，内瘘完全闭塞时则震颤消失。

2.听诊 内瘘吻合口处血管吹风样杂音。产生机制与震颤相同，血液从动脉流经吻合口进入内瘘静脉时由相对层流变为湍流撞击血管壁而产生杂音。需注意杂音的时相、性质（音色、音调）、传导、强度，高调杂音往往显示吻合口狭窄。

二、动静脉内瘘穿刺前快速物理检查

每次透析前均需对动静脉内瘘进行物理检查，连续动态的物理检查可以发现内瘘细微变化，结合病史询问更有助于早期发现并发症。

1．物理检查

（1）视诊：皮肤完整性、颜色，破溃、结痂，有无分泌物（若有分泌物需观察分泌物颜色、量）；肢体远端血运情况；肢体是否存在水肿；颜面部、颈肩部、胸壁是否存在血管曲张。

（2）触诊：内瘘吻合口处震颤强弱；静脉走形及粗细、张力、搏动强弱、震颤强度及范围；皮温；握力；肢体活动度。

（3）听诊：内瘘吻合口及静脉走形区杂音（音调、分期、连续性）。

2.病史

询问患者内瘘是否有出血；肢体是否有疼痛（疼痛开始时间、疼痛性质、频率、持续时间、诱发或加重因素等）；水肿；皮肤损伤、发红、分泌物；震颤、杂音性质是否有改变。

三、AVG并发症的物理检查

AVG与AVF具有某些不同的特点，功能良好的AVG物理检查特点如下：视诊血管轮廓可见，走行自然，无迂曲、打折，无异常扩张、隆起、搏动；皮肤无红肿、破溃、硬结、包块；手部血运良好，甲床、手指无苍白、发绀；颈肩、胸壁部血管无曲张；触诊可在静脉吻合口或/及动脉吻合口触及持续震颤，无搏动增强或减弱、消失；听诊动脉吻合口杂音为收缩期、舒张期双期持续性低调杂音，沿血管走行杂音逐渐减弱，邻近静脉吻合口杂音增强。

同AVF相比，AVG并发症更多见。主要并发症为吻合口狭窄、血栓形成、感染、假性动脉瘤和缺血。全面的物理检查对这些并发症的早期发现是非常重要的。

1.血管狭窄

定义：指吻合口内径或流出道内径变窄，通常由内膜增生引起。在AVG多发生在静脉吻合口，动脉吻合口相对少见。临床可能出现流量不足及动脉压负值增大。进行性狭窄导致血流量下降最终继发血栓形成可导致通路完全闭塞。脉搏、震颤、杂音的变化提示通路血流变化，变化的程度取决于狭窄的严重程度。通过检查了解AVG血管的搏动特点、震颤位置和强度、杂音出现时间及音调可判断移植物狭窄程度及继发血栓的风险。

当出现静脉吻合口处狭窄时，狭窄导致上游阻力增加，触诊可出现搏动增强、水冲脉。听诊狭窄处可闻及高调杂音，狭窄越重杂音的音调越高，舒张期杂音减弱，严重狭窄表现为单纯高调收缩期不连续性杂音。

当因吻合口狭窄使AVG血流量降至泵控血流量以下时，可出现通路再循环。通过以下方法可检测再循环：在动静脉穿刺针之间阻断AVG，观察静脉及动脉压力表，如果没有再循环，阻断AVG后，压力表变化不大。静脉吻合口狭窄除导致再循环出现外，静脉压将增加，动脉压负值减小；如果动脉吻合口狭窄，除导致再循环外，动脉压力负值增大，但静脉压变化不大。使用该方法前提是两穿刺针距离足够远。同时该方法还可用于判断动静脉针是否接反，即AVG血流方向判断错误也将导致再循环。AVG血流方向判断如下：于人工血管走行区正中以手指阻断人工血管，另一手触诊人工血管阻断处两侧，在动脉侧搏动将增强，静脉侧不出现搏动。

2.血栓形成

最常见的是静脉吻合口狭窄，狭窄严重时可继发血栓形成最终导致通路丧失。此时，通路震颤及杂音消失，早期移植物血管尤其是靠近动脉吻合口处搏动可增强，但随着移植物全程血栓的形成，搏动完全消失。

3.感染

感染是导致AVG功能丧失的第二位原因。并非所有的炎症反应都是感染的征象，有时移植物植入即刻，可能会发生炎症反应，表现为沿人工血管走行的皮肤发红。人工血管管周可能有轻度水肿，但没有波动感，一般无疼痛。这也可能是移植物放置较浅真皮层对移植物的反应。

感染按严重程度分为表浅感染与深部感染：表浅感染不累及人工血管，通常发生在穿刺部位，表现为脓点或局限性的蜂窝织炎，体格检查时局部红、肿、热、疼表现相对轻，没有波动感。深部感染常表现为典型的红肿热痛，有时有分泌物出现，还可伴全身症状如畏寒、发热，严重时可出现败血症休克表现如意识障碍、乏力、低血压等。发红并非仅局限于移植物走行区域，并常伴疼痛。需要注意的是皮肤局部热感不是可靠的判断感染的标准，因为即使没有炎症，通常移植物被覆皮肤较其他部位会暖一些。

4.假性动脉瘤

穿刺导致血管壁破损，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动为假性动脉瘤，瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁，更多见于AVG，与真性动脉瘤区别在于后者多见于AVF，瘤壁含血管壁全层；假性动脉瘤通常与定点穿刺或穿刺不当有关，该方法导致血管壁受损，由于血管内有压力，导致假性动脉瘤形成。 当合并局部狭窄时增高的静脉压会使动脉瘤形成几率更大，而且会持续增大。

物理检查对于假性动脉瘤很重要，可作为是否需要手术处理的参考。主要需注意以下几点：首先，需要认真评估被覆皮肤的完整性，假性动脉瘤如果持续增大，皮肤会逐渐变薄，最终导致移植物破裂继发严重出血。任何的皮肤变薄、结痂、溃疡、继发感染、自发出血均应重视；其次应测量动脉瘤大小，大的假性动脉瘤会影响穿刺，持续增大也是外科处理指征。

5.缺血

所有内瘘患者均应接受缺血的评估，建议每月1次：注意病史中是否存在肢端发凉、发麻、疼痛、活动障碍等，要重视患者手部疼痛的主诉，包括透析过程中手部疼痛。物理检查：视诊内瘘侧肢体甲床、手指、掌背部有无苍白、发绀、肿胀，肢端是否存在溃疡或坏疽；触诊内瘘侧肢体皮温、知觉、活动及远端动脉搏动。在检查时注意与对侧肢体的对比很有意义。

轻度缺血可能会有肢体发凉、感觉异常（发麻或麻痛感），触诊皮温低但不伴感觉或运动功能下降，桡动脉搏动减弱或消失，但阻断人工血管可发现桡动脉搏动增强或原本消失的桡动脉搏动重新出现。严重病例会出现皮肤明显缺血改变（如指尖溃疡或坏疽等）、严重疼痛、神经受损症状。上述症状或体征在透析过程中可能会加重。

缺血性单肢神经病变是内瘘术后一种特殊类型的缺血，目前认识较少，推测与神经缺血和损伤有关，可影响正中、尺、桡神经其中之一或多个。通常见于有严重外周动脉疾病的糖尿病患者建立高位内瘘时。与普通缺血区别在于缺血累及手部所有组织而前者仅累及手部神经，表现为术后即刻出现的手部无力，严重疼痛及感觉异常。物理检查可表现为远端肌肉萎缩、肌力下降伴感觉异常即对针刺和震颤的感觉减弱或消失；通常没有手部组织缺血表现，手部暖，灌注良好，脉搏正常，缺血性单肢神经病变一旦确诊需立即处理。

四、AVF并发症的物理检查

AVF并发症较AVG少见，但在AVF建立后及使用过程中不可避免，按照出现时间可分早期功能不良和晚期功能不良。物理检查对于发现内瘘功能不良及查找原因必不可少。

1.早期内瘘功能不良

早期内瘘功能不良是指内瘘建立后前3个月未发育成熟或出现功能不良，主要原因为静脉狭窄和侧枝分流，均可经物理检查确诊。

（1）静脉狭窄：静脉狭窄以近吻合口处多见，与局部血流剪切力增加导致血管内膜增生有关，另外还与静脉移位及手术操作如牵拉、扭曲及其他损伤有关。狭窄的后果是内瘘无法成熟或功能不良。正常情况下吻合口震颤明显，没有狭窄时流出静脉有弹性且容易压瘪。当近吻合口静脉狭窄时该部位血管弹性下降或无弹性，震颤减弱（也有个别增强），震颤的性质为收缩期非连续性震颤，狭窄处远心端可触及水冲脉，听诊持续性杂音变为单纯收缩期高调杂音。

（2）侧枝分流：理想的头静脉自腕部到肘部仅1条，走形平直，但很多患者头静脉可能有1条以上的属支分流主干静脉，如果内瘘发育良好，这些属支会提供更多穿刺部位，但是当血流欠理想时，可能导致内瘘早期失功，存在上游静脉狭窄时这种侧枝静脉的效应会加剧。物理检查可判断侧枝静脉：如果侧支较粗大，视诊可发现；当侧支位置较深，视诊不能发现时可通过触诊诊断：用手指压闭内瘘瘘体上任意一点，另一手感觉吻合口的震颤情况，如震颤消失，表明压闭点的远心端无较粗大的侧支形成；如震颤仍然存在或减弱，表明压闭点的远心端有较粗大的侧支，血液仍可从侧支回流[。必要时可结扎侧枝促进内瘘成熟。

2.晚期动静脉内瘘功能不良

晚期动静脉内瘘功能不良常见的原因包括吻合口或流出道静脉狭窄、血栓形成、缺血、动脉瘤形成及感染。

（1）静脉狭窄：诊断AVG狭窄的方法同样适用于AVF，区别在于：通常发育成熟的AVF弹性良好，全程均容易压瘪，举臂试验血管可塌陷。当出现流出道近心段狭窄时，内瘘变为强有力的搏动，有时可出现快速增大的动脉瘤，举臂使狭窄远心端血管张力增加，不能塌陷，震颤和杂音均减弱。吻合口狭窄时，流出道静脉搏动、震颤及杂音均减弱。

（2）动脉瘤：通常见于静脉穿刺部位，表现为沿血管走形的局部膨大，视诊即可辨认：吻合口或内瘘走行区血管，隆起明显高于皮肤，呈球状或索条状；触诊时可有搏动。

（3）缺血：检查同AVG。

（4）感染：发病率为AVG感染的1/10，多表现为内瘘血管周围的蜂窝织炎：局部红肿热痛，通常换药可好转。严重感染继发于解剖结构异常如动脉瘤、穿刺部位血肿等，此时可出现脓肿，常有分泌物，可触及波动，需外科切口引流或切除加内瘘修补。

综上所述，物理检查是检测动静脉内瘘功能的最基本方法，在并发症监测方面意义重大，从事血液透析相关工作人员应熟练掌握相关知识及技巧，以便早期发现并发症，延长内瘘使用寿命，维护MHD患者的生命线。