儿童ITP诊疗共识

儿童免疫性血小板减少症专家共识

免疫性血小板减少症是儿童最常见的出血性疾病，过去也称“特发性血小板减少性紫癜,或“免疫性血小板减少性紫癜。目前，更倾向于命名为“免疫性血小板减少症”，避免使用“特发性”，而选择“免疫性”，以强调其免疫相关的疾病机制，仍保留ITP的缩写。多数学者认为此病是由于机体产生血小板自身抗体，导致血小板破坏过多，从而出现皮肤粘膜、脏器出血。其发病机制涉及多种免疫细胞和细胞因子。此病临床表现差异较大，轻症者仅有外周血血小板下降而无出血表现，重症者可出现明显的出血表现甚至危及生命。

随着对此病的认识的加深、各种治疗方案疗效的观察以及对其产生的副作用的认识。ITP治疗指征及各种治疗观点也得到不断的修正，目前普遍认为：急性期儿童ITP患者部分有自限性，多数患者仅一线药物有效；而慢性期治疗的目的为防止出血而不是提高血小板计数。治疗手段包括：糖皮质激素、静脉输注免疫球蛋白、抗D免疫球蛋白、达那唑、免疫抑制剂的使用（如环磷酰胺、长春新碱、环孢霉素、骁悉、硫唑嘌呤等）、脾切除，近期新增两类生物制剂：抗CD20抗体和血小板生成素（TPO）。

根据这些进展及以往积累的经验，儿科血液学组特组织相关专家就儿童免疫性血小板减少症诊疗方面达成以下共识。

一、ITP的诊断

1外周血至少两次检测仅血小板计数< 100 ×10⁹/ L。

2皮肤出血点、瘀斑和(或) 粘膜出血等临床表现。

3一般无脾脏肿大。

4骨髓巨核细胞增多或正常,伴成熟障碍，并排除了其它造血系统疾病。

5 婴幼儿尤其注意排除先天性血小板减少症。

6 排除其他免疫性疾病以及药物因素等。

7 特殊的实验室检查（有条件单位可进行）：

（1）. 血小板膜抗原特异性自身抗体：单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验法，特异性高，可鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，但不能鉴别原发性与继发性ITP。

（2. 血小板生成素（TPO）：不作为常规检查，可鉴别血小板生成减少（TPO升高）和血小板破坏增加（TPO正常），有助于鉴别ITP与再生障碍性贫血或骨髓增生异常综合征。

二、ITP的分型

1.急性ITP（Acute ITP）：病程小于12个月

2. 慢性ITP（Chronic ITP）：病程大于12个月

3. 难治性ITP（Refractory ITP） ：脾切除无效或复发者。所有难治性ITP必须通过广泛的临床检查排除血小板减少的其他原因。

4. 重型ITP（Severe ITP）：血小板计数小于10 ×l0⁹/ L，且就诊时存在需要治疗的出血症状，或常规治疗中发生新的出血症状，需要加用其他升高血小板的药物，或增加现有治疗的药物剂量。

三、ITP的治疗

1.一般疗法：(1)适当限制活动，避免外伤；(2)有或疑有细菌感染者，酌情使用抗生素；(3)避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等。（4）暂停预防接种。

2.ITP的一线治疗

（1）医学观察：血小板计数≥20×10⁹/L，无出血表现，可先观察随访，不予治疗。在此期间，观察血小板计数的变化；作必要检查；如有感染需治疗。

（2）血小板计数<20×10⁹/L和/或出血用以下治疗：

① 肾上腺糖皮质激素：常用泼尼松 剂量从1.5～2 mg/(kg.d)，开始，分次口服，血小板计数≥100×10⁹/L后稳定1～2周，逐渐减量直至停药，一般疗程4～6周。泼尼松治疗4周，仍无反应，说明泼尼松治疗无效，应迅速减量至停用。应用时，注意监测血压、血糖的变化，防治感染，保护胃粘膜。

② 静脉输注免疫球蛋白（IVIg）治疗：能迅速提高血小板计数。应用指征：重型/或伴有严重皮肤黏膜瘀点、瘀斑/或伴活动性出血者。常用剂量400mg/（kg.d）×3～5天；或1.0g/（kg.d），用1天或连用2天，必要时可以重复。如出血停止、血小板上升，则改为常规剂量的糖皮质激素使用，

③ 静脉输注抗-D免疫球蛋白：用于Rh（D）阳性的ITP患儿，提升血小板计数作用明显。用药后可见轻度血管外溶血，血管内溶血少见。常用剂量75ug/kg.d，×1～3天。

对以上治疗无效病例首先需对诊断再评估，重复骨髓检查、单克隆抗体俘获血小板抗原技术（MAIPA）法检测抗原特异性自身抗体、进一步除外其它疾病。然后进行以下二线治疗：

3.ITP的二线治疗：

（1）药物治疗

①Rituximab抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）：标准剂量方案375mg/m²，静脉滴注，每周一次，共四次；小剂量方案100mg/ m²每周一次，共四次。一般在首次注射4~8周内起效。

②TPO和TPO受体激动剂

血小板生成素拟肽romiplostim（Nplate，AMG531）：首次应用从1μg/kg每周一次皮下注射开始，若血小板计数<50×10⁹/L则每周增加1μg/kg，最大剂量10μg/kg。若持续2周血小板计数≥200×10⁹/L，开始每周减量1μg/kg。血小板计数≥400×10⁹/L时停药。若最大剂量应用4周，血小板计数不升，视为无效，停药。

重组TPO：国内应用重组TPO治疗难治性ITP患者，剂量1.0mg/（kg.d）×14天，副作用轻微，患者可耐受。③免疫抑制剂：

免疫抑制剂毒副作用较多，应慎重选择且密切观察。常用的免疫抑制剂包括以下几种。长春新碱

环磷酰胺硫唑嘌呤,环抱素A -（2）脾切除术

在脾切除前，必须对ITP的诊断作出重新评价。脾切除指征：①经以上正规治疗，仍有危及生命的严重出血或急需外科手术者，血小板计数<10×l0⁹/L。②病程>1年，年龄>5岁，且有反复严重出血，药物治疗无效或依赖大剂量糖皮质激素维持(大于30mg/d). ③病程>3年，血小板计数持续<30×l0⁹/L，有活动性出血，年龄>10岁，药物治疗无效者。④有使用糖皮质激素的禁忌症。

鉴于儿童患者的特殊性，仍应严格掌握适应症，尽可能地推迟切脾时间。

4.ITP的紧急治疗：

若发生显著的皮肤黏膜多部位出血和(或)内脏出血。应迅速提高患儿血小板计数至安全水平（血小板数≥30×10⁹/L）。可选用甲基强的松龙冲击治疗15-30mg/kg/day共用3天，同时静脉输注丙种球蛋白1g/kg.day用2天，并可输注浓缩血小板制剂。3天后改泼尼松1-2mg/kg.day，视病情加用二线药物联合治疗。对于贫血症状明显的急性失血性贫血者可输注浓缩红细胞。停用抑制血小板功能的药物、局部加压止血、以及应用纤溶抑制剂（如止血环酸、6-氨基已酸）等。

四、ITP的疗效判断

①完全反应：治疗后血小板计数≥100×l0⁹／L且没有出血表现。

②有效：治疗后血小板计数>30×l0⁹／L，并且至少比基础血小板数增加2倍，且没有出血表现。

③激素依赖：需要持续使用皮质激素，使血小板计数> 30 ×109/ L或避免出血。

④无效：治疗后血小板计数<30×l0⁹／L或者血小板数增加不到基础值的2倍或者有出血表现。

在ITP的疗效判断时，应至少检测两次血小板计数，两次检测之间间隔7 天以上。

五、预后

儿童急性ITP预后良好，80%~90%的病例在6个月内血小板计数恢复正常， 10%~20%发展为慢性ITP，约30%的慢性ITP患儿仍可在确诊后数月或数年自行恢复。3%的儿童慢性ITP为自身免疫性疾病的前驱症状，经数月或年发展为系统性红斑狼疮类风湿病或Evans综合征等。