主动脉缩窄的介入治疗详解（三）

2、经皮血管内支架植入术：

支架治疗的指征也是传统的跨缩窄部压差≥20mmHg者，以及影像学检查提示有缩窄者。早期主要应用于球囊扩张术疗效不佳而外科手术有较大风险者，近年来缩窄部压差较小，同时合并上肢高血压需长期服用药物治疗者、合并左室功能不全尤其是舒张功能不全者，也选用支架治疗，因为这类患者外科手术治疗的经验很少，而传统的球囊扩张术由于狭窄较轻，选用的球囊大小受到限制，效果往往不佳。对于年长儿及成人应用球囊扩张术有可能导致主动脉撕裂的未经手术治疗的主动脉缩窄，应首选支架治疗。

Zabal等认为年长儿及成人合并主动脉弓发育不良和长段型的未经手术治疗的主动脉缩窄，应首选支架治疗，对于局限性者，球囊扩张术后压差仍≥10mmHg者和动脉瘤形成者也应选用支架治疗。婴幼儿处于生长发育阶段，支架植入后不能适应其生长发育的需要，可能出现再狭窄，因此对婴幼儿血管内支架的应用尚存在争议。对婴幼儿患者采用自膨胀式支架治疗可适应其生长发育的需要，但目前国外仅用于外科手术或球囊扩张后的再狭窄，国内尚未见报道。

介入治疗过程

（一）术前准备：

经临床、心电图、X线及超声心动图检查诊断为主动脉缩窄者，尤其伴有左心功能不全或全身情况不良者，都需经内科药物治疗，尽量改善全身状况，对于新生儿导管前型主动脉缩窄可应用前列腺素E扩张动脉导管，直至心导管术时。应仔细测量四肢血压并记录，以与术后对比。术前1天及术后2天应给予广普抗生素。

（二）心导管术及心血管造影：

1、左右心导管检查：于右侧腹股沟处行股动、静脉经皮穿刺插入心导管。股动脉插管后，循导丝插入猪尾巴导管，随后猪尾巴导管和导丝一起插至主动脉缩窄端以下，先应用直头软钢丝试以越过缩窄段至主动脉弓部，随后猪尾巴导管沿导丝上行至主动脉弓直至升主动脉，撤去导丝分别测定缩窄部上下压力阶差，然后进行升主动脉和左室造影。对于小婴儿可采用经颈动脉路径。

2、升主动脉造影：行后前位及左侧位造影，造影前置定标以备精确测定主动脉缩窄部及缩窄上下直径，并显示缩窄部位、程度、范围、主动脉弓发育情况及有无动脉导管未闭和粗大侧枝血管，并可排除合并的心脏畸形。如果严重主动脉缩窄，缩窄部仅容导管通过，则导管放置时间过长可引起升主动脉射血受阻使血压明显升高，甚至引起剧烈头痛及呕吐。因此需及时撤去造影导管，保留导丝于升主动脉或左室内。