宫颈活检查出HSIL（子宫颈高级别鳞状上皮内病变），怎么办？

HSIL（high-grade squamous in⁃traepithelial lesion，高级别鳞状上皮内病变）多为高危型HPV持续感染所致，属于子宫颈癌前病变。子宫颈HSIL指的是：如果不治疗，该鳞状上皮内病变有明显进展为子宫颈浸润性癌的风险，包括：CIN 2、CIN 3、中/重度游离鳞状上皮不典型性增生以及原位癌，属于子宫颈癌前病变范畴。

二胎的开放，女性生育年龄推后等社会现象，对于子宫颈HSIL的治疗带来了新的挑战。随之出现了较多的治疗不足和（或）过度治疗及手术所致的各种近期、远期并发症，并给后续的随访、妊娠、分娩安全带来较大隐患和风险。因此，由有经验的阴道镜医生根据每一个患者的具体病情，在规范化基础上的个体化治疗，成为子宫颈HSIL治疗的关键。

1. 宫颈HSIL的规范化处理

1. 1宫颈HSIL的规范化处理方案

对于绝大多数HSIL需要进行手术治疗，少数特殊情况或时期（如年轻或妊娠期妇女）可给予短期密切随访。子宫颈HSIL治疗目的为完全去除病灶，防止癌变；进一步明确诊断，以免漏诊早期或隐匿性子宫颈癌。治疗手段：包括病灶消融术和子宫颈切除术。全子宫切除术不应作为子宫颈HSIL的常规首选治疗方法。

① 宫颈消融术 宫颈消融术系将某些特殊的能量施加于病变组织，使该处组织细胞死亡或消失，继而达到去除病变的目的。目前可选择的能量有：激光、冷冻等。消融治疗后无组织标本可送病理，无法进一步明确其病变性质，因此选择宫颈消融术前应进行阴道镜下活检，组织学诊断排除浸润性病变。

② 宫颈锥切术 宫颈锥切术通过不同的手术器械切除子宫颈转化区，在去除病灶的同时，可以获得较为完整的组织标本，进一步明确组织病理学诊断，及时发现早期或隐匿性子宫颈癌，同时进行临床分期、制定治疗方案。

A. 宫颈锥切术术前应结合患者年龄、子宫颈长度、阴道镜图像、病变分布区域、面积、转化区类型等制定拟切除宫颈组织的范围：

Ø Ⅰ型转化区，行完整的转化区切除（Ⅰ型切除），建议切除深度7～10 mm；

Ø Ⅱ型转化区，在切除转化区的同时切除小部分的子宫颈管组织（Ⅱ型切除），切除深度为10～15 mm；

Ø Ⅲ型转化区，即Ⅲ型切除，因为转化区不能全部显示，无法确定病变组织向子宫颈管内延伸的高度，故切除子宫颈管组织的深度应达15～25 mm，以减少子宫颈管切缘阳性率。

B. 宫颈锥切术临床常用切除手段包括：宫颈环形电切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）或者冷刀锥切术（cold knife conization，CKC）等。

Ø LEEP：为使用不同规格刀头通电后通过热能对子宫颈进行完整切割，达到整块切除子宫颈病变组织的目的，切除组织后，电凝止血即可。相对CKC而言，其具相对易于操作、可无需住院及麻醉、出血少、痛苦小、术后并发症少、子宫颈形态恢复利于随访等优势；但受刀头规格限制，对于病变范围过大HSIL的治疗收到限制。

Ø CKC：为麻醉下用普通手术刀片对子宫颈进行局部切除、缝合创面、止血塑形。其标本切缘状态清晰，若切缘阳性则病灶残留风险较高。通常，CKC手术切除组织的体积和重量均超过LEEP锥切，但CKC手术时间长，出血多，常导致宫颈管粘连狭窄和宫颈机能不全，对远期生育力影响较大；另外，因术后宫颈剩余组织少、解剖改变、随访检查不满意等，也给术后随访、阴道镜检查、残留/复发再次治疗增加了难度，目前多用于选择性病例的治疗，如：微小浸润癌、原位腺癌等。

1.2 年轻女性宫颈HSIL的管理

这里的“年轻女性”并没有年龄的限制，而是指未来有生育需求的患者。由于宫颈病变治疗后的产科风险增高，针对年轻女性宫颈HSIL治疗则趋于保守和慎重：可手术治疗，或有条件短期随访暂缓手术。

① 如果阴道镜检查不充分或可疑更重病变、CIN3、宫颈管内病变、HSIL持续超过2年等：建议手术治疗。

② 符合短期随访条件者，可考虑每隔6个月检查宫颈TCT和阴道镜，随访期限不超过1年：如果结果均为正常，则继续TCT联合HPV筛查5年；如有异常，则遵循指南原则。

③ 对于CIN 2患者，建议随访观察，治疗也可接受。

1.3妊娠期宫颈HSIL的管理

妊娠期宫颈癌筛查的目标为子宫颈浸润性病变。目前认为，妊娠不会促进子宫颈HSIL的病情进展，子宫颈HSIL也不会影响妊娠的进程或增加其产科合并症/并发症。分娩时，宫颈HSIL不影响子宫颈的成熟度和分娩进程，经阴道分娩对于宫颈病变的转归也无改变，故宫颈HSIL不作为产科改变分娩方式的依据。

① 妊娠期TCT为ASC-H或HSIL患者，应由有经验的阴道镜医师给予阴道镜评估。

② 阴道镜诊断HSIL或原位腺癌（AIS），或可疑浸润癌者应予以活检，以明确性质和判断疾病期别，妊娠期禁止搔刮子宫颈管，以免引起胎膜早破和流（早）产。

③ 在全面检查排除浸润性病变后，妊娠期HSIL应每12周随访1次，随访内容包括宫颈TCT及阴道镜评估。推迟至产褥期后给予规范化诊治。

2 宫颈HSIL 的随访

宫颈HSIL保守性治疗后，随访8年间其宫颈癌发生率为正常人群的5倍。HPV感染的持续性、转阴后可反复感染等特点，使得宫颈HSIL治疗后仍存在残留、复发、进展等可能。因此，对宫颈HSIL保守治疗后的女性应予长期随访与管理。

① 对于宫颈HSIL切缘阴性或外切缘阳性的患者，术后6个月行宫颈TCT和高危型HPV联合检测正常者:1年后随访；

② 对于宫颈HSIL切缘阴性或外切缘阳性的患者，术后6个月行宫颈TCT和高危型HPV联合检测异常者:建议转诊阴道镜；

Ø 如果阴道镜检查未发现异常，则6个月后联合筛查;

Ø 阴道镜检查异常：按照细胞病理诊断制定遵循规范化原则的个体化方案。

③ 对于宫颈HSIL切缘阳性者，建议于术后4～6个月TCT，必要时阴道镜检查。

Ø 有病灶残留者：可考虑二次子宫颈切除术，如果宫颈解剖无法进行二次锥切者可考虑全子宫切除；

Ø 无病灶残留者：建议每年随访1次，长期随访；

Ø 不推荐常规直接二次子宫颈锥形切除或全子宫切除术。

④ 对于宫颈管切缘阳性者，术后4～6个月TCT及高危型HPV、阴道镜检查、子宫颈管搔刮取样，

Ø 如果未发现残留病灶，则6个月后复查。

Ø 如组织学确诊HSIL残留，应行二次子宫颈锥形切除术，如果无法二次锥形切除则可考虑全子宫切除术，

Ø 如组织学确诊为您LSIL，则予个体化处理。

总之，HSIL多为高危型HPV持续感染所致，属于子宫颈癌前病变。子宫颈锥切术为目前治疗子宫颈HSIL的主要手段，需根据病灶规范制定切除范围。术后标本切缘阳性者不等同于病灶残留，应全面评估以制定后续个体化策略；年轻女性、妊娠期子宫颈HSIL排除浸润性病变后，治疗趋于保守。子宫颈HSIL治疗后复发/进展的发生率5倍于正常人群，故治疗后应长期随访。