三甲
综合解析牙龈“黑三角”
01
牙槽嵴顶到牙间接触区距离
由于牙冠从切缘到牙颈部呈缩窄趋势，所以在两颗牙齿靠拢的区域（称“牙间接触区”）的根方，存在一个三角形的缝隙，称“楔状隙”。牙齿生长于牙槽骨中，正常情况下，牙槽骨的高度应该是在牙颈部附近，牙槽骨表面被覆了一定厚度的牙龈组织，这些牙间接触区的牙龈组织（称“龈乳头”）可以填补楔状隙，从而不会显露出黑三角。研究表明，当接触区到牙槽嵴顶的垂直距离≤5 mm时，牙龈乳头的存在率为98%，几乎没有黑三角的发生；当距离为6 mm，牙龈乳头的存在率将近50%；当距离≥7 mm时，大多数患者的龈乳头会消失。由此可见，牙槽嵴顶与接触区的位置，是影响黑三角的重要因素。
02
牙周支持组织丧失
牙龈的丢失可导致接触区牙龈厚度减薄，从而导致黑三角暴露，而牙槽骨的丧失直接加大了牙槽嵴顶到邻接触区的距离增加，从而大大提高了黑三角出现的概率。导致牙周支持组织丢失的主要原因为物理刺激和炎症反应。不正确的牙线使用方法和用力过猛的刷牙可导致牙龈损伤。牙结石和细菌的存在可导致牙槽骨和牙龈局部炎症反应，长期的牙槽骨炎症反应会导致牙槽骨逐渐吸收，从而出现黑三角。
03
牙间距
当相邻牙之间的距离（邻面釉牙骨质界间的距离）在0.5～1.5 mm之间，龈乳头100%存在；当距离在1.5～2.0 mm 时，龈乳头存在率为95.6%；当距离为2.0～2.5 mm时，龈乳头存在率是81.8%；当距离为2.5～3.0 mm时，存在率只有33.3%。
04
不正常的牙根距离、牙根成角
相邻牙牙根间的水平距离≧4 mm时，龈乳头几乎完全消失。相邻牙的牙根之间角度越大则邻间隙越宽，越容易出现黑三角。研究发现，在邻接触区位置及牙槽嵴高度均不变的情况下，牙根之间的角度每增加1°，黑三角发生的概率就会上升14%~21%。
05
牙冠形态
牙冠形态决定了接触区的位置，从而直接影响黑三角的发生概率。牙冠唇面形态可分为方圆（72%）、卵圆形（26%）和尖圆形（2%），由于方圆形牙冠比后两种的触点均更靠近牙颈部，即触点与牙槽嵴之间的距离更近，因而方圆形牙冠相对不易出现黑三角，而尖圆形牙冠与之相反、是最易出现黑三角的牙齿形态。
06
牙周生物型
牙周生物型即为牙龈和牙槽骨的形态。当牙龈厚度低于1mm时称为“薄生物型”，此类人群龈乳头窄长，附着龈较窄，牙龈下方的牙槽骨较薄；当牙龈厚度大于1mm时称为“厚生物型”，此类人群龈乳头宽短，附着龈较宽，牙龈下方的牙槽骨相对较厚，厚生物型的牙龈具有更充足的血供，对外界刺激有较强的抵抗力，因此不易出现牙龈萎缩。
07
正畸患者牙齿初始错位情况
现实生活中，不少正畸患者在正畸之后出现了黑三角，是什么原因呢？除了正畸期间疏于口腔卫生护理导致牙周炎症和牙槽骨吸收以外，另一个重要影响因素是患者原本的牙齿错位情况。倾斜、压低等移动方式易于将未及时清除的细菌从牙龈表面带到龈沟深部从而引起炎症反应、牙龈退缩。此外，原本在舌侧错位的牙齿，正畸治疗的唇向移动会导致唇侧牙槽骨和牙龈变薄，而原本扭转的牙齿在纠正位置的过程中会导致原本松弛的牙龈及牙周膜纤维被拉紧且错位牙本身难以做好清洁因而牙龈质量普遍较差，因而正畸后易于出现黑三角。因此，重叠、扭转、需唇向移动的牙齿，有较高风险在矫正后出现黑三角。
08
年龄和性别
随着年龄的增加，牙龈厚度会逐渐减薄。研究证实，年龄和黑三角存在相关性，牙龈乳头高度随年龄增长每年平均降低0.012 mm，黑三角的发病率随之增加。由于女性在月经期、妊娠期时身体激素水平的变化会导致牙周炎易感性增加，且女性牙龈厚度往往比男性更薄，因此女性出现黑三角的概率要高于男性。
09
吸烟
吸烟可使牙槽骨吸收从而导致黑三角出现。研究表明，轻度吸烟的人群发生严重牙槽骨丧失的风险为不吸烟人群的3.25倍，而重度吸烟（每天>10支）的人群发生严重牙槽骨丧失的风险为不吸烟人群的7.28倍。
根据牙间接触点、唇侧釉牙骨质界（CEJ）和邻间釉牙骨质（interproximal cementum enamel junction iCEJ）三个参照点，可将黑三角进行如下分类：
正常：龈乳头充填至牙间接触点
I 级：龈乳头尖端位于牙间接触点和邻间CEJ的之间（邻面黑三角显现，CEJ未暴露）
II 级：龈乳头尖端位于邻间CEJ或其根方，但唇侧位于CEJ冠方，此时邻间CEJ暴露（唇侧CEJ未暴露）
III 级：龈乳头尖端位于唇侧CEJ或其根方（唇侧CEJ暴露）分级越高，黑三角越严重，也越难以恢复。
根据黑三角的病因分析，黑三角的影响因素大多为牙齿排列、牙齿形态、牙周生物型、性别、年龄等客观条件，因而较难通过自身努力实现黑三角的预防。保持良好的口腔卫生从而避免牙周炎症反应，规范使用牙刷、牙线等口腔清洁工具预防机械性牙龈损伤，杜绝吸烟等不良习惯，是较为有效方法。
正如前文所提及，黑三角存在众多影响因素，而许多因素都是先天存在、无法通过自身努力改善的，所以即使我们采取了上述预防措施，黑三角还是难以避免地在很多人身上出现。那么，如何解决已经出现的黑三角所带来的美学和功能问题呢？
01
正畸
正畸可以关闭牙列间隙来缩短牙齿之间的距离、排齐牙齿来纠正不正常的牙根成角，或通过将牙齿向牙槽骨内压入从而缩短邻面接触区与牙槽嵴顶之间的距离。部分尖圆形牙冠的牙齿还可通过邻面去釉（IPR）使牙冠形态向卵圆形或方圆形改变，并通过正畸来关闭IPR产生的间隙，从而减轻或解决黑三角问题。值得一提的是，IPR是一项专业性极高的操作，操作时机、去釉量、去釉后的牙体形态和光洁度需要被严格把控，以便控制术后牙齿敏感及龋坏的发生率。
02
修复
通过直接树脂充填/贴面/全冠修复可对牙冠进行改形，创造卵圆/方圆形牙冠形态，并将邻面接触区位置向牙根方向移动从而缩短邻面接触区与牙槽嵴顶之间的距离，诱导龈乳头的形成从而改善黑三角问题。对于广泛存在的严重黑三角，也可通过佩戴活动式“义龈”来进行遮盖掩饰。
03
牙周手术
整体而言，单纯牙龈缺陷导致的黑三角通过软组织手术来改善效果相对明显，而牙槽嵴吸收所导致的黑三角则相对难以纠正。牙槽嵴吸收时一般通过自体骨/非自体骨移植来进行修复，但由于移植材料难以稳定在牙槽嵴区域，因此成功率普遍不高。因牙龈缺陷而导致的黑三角，可通过牙周翻瓣术结合患者自身软组织或非细胞真皮细胞基质等移植物来进行改善。富血小板纤维蛋白（PRF）应用于牙周手术被认为可以提高手术的临床成功率。
04
透明质酸凝胶注射
透明质酸可以激发细胞的增殖、迁移以及血管新生，参与组织的愈合和修复，减少胶原和瘢痕组织的产生，具有维持牙龈完整性和抗炎的作用。透明质酸形成的水合物还具有膨胀基质的能力，可应用于软组织的增量。近年来，龈乳头处注射透明质酸凝胶逐渐成为微创治疗 I 型和 II 型 黑三角的新兴研究领域。
总结
黑三角发病率较高，由于其影响因素众多而难以进行高效预防，规范地进行口腔卫生清洁有利于降低其发生率。当然，黑三角并不可怕，其最主要的危害是不够美观，而针对黑三角带来的美观问题解决方案是多种多样的，只要选对方法、合理应对，大多数情况下都能获得较好的治疗效果。
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部分图片源于网络
作者简介：
杨芸 中华口腔医学会会员，四川大学华西口腔医学院硕士毕业，牙周专委会会员，口腔全科医师
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