自体外周血干细胞移植治疗原发性系统性淀粉样变性

原发性系统性淀粉样变性（primary systemic amyloidosis），又称轻链相关淀粉样变性（简称AL淀粉样变性），是一种浆细胞疾病，由单克隆免疫球蛋白轻链或轻链片段以异常淀粉样纤维结构的形式在细胞外沉积致病，可累及全身多个组织器官，引起多器官功能障碍，导致患者死亡^[1]。AL淀粉样变性患者预后差，未治疗者平均生存期仅6-15个月，10年生存率不足5%^[2]。AL淀粉样变性的治疗手段主要有常规化疗及自体外周血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT）。马法兰、激素等药物的常规化疗起效慢、完全缓解率低，对改善AL淀粉样变性预后作用有限。而AHSCT治疗可取得较高的血液学反应和器官反应，其5年生存率可达60%，是目前AL淀粉样变性最有效的治疗方案之一^[3]。迄今国外文献已报告超过800例AL淀粉样变性患者行AHSCT的长期随访结果，其中取得完全缓解的患者中位生存期超过了10年^[4]。但国内在这方面的研究甚少，只有零星个案报道^[5]，缺乏我国AL淀粉样变性患者AHSCT治疗的相关经验。

对象和方法：

对象 2010年7月至2011年1月，南京军区南京总医院全军肾脏病研究所采用AHSCT治疗AL淀粉样变性13例（男性8例），年龄35-63（中位年龄54）岁，病程2~43月（中位时间9月），所有患者均以肾脏疾病为首发表现就诊，通过肾穿刺明确诊断，免疫荧光染色示肾组织中λ轻链沉积11例，κ轻链沉积2例。

入选标准及器官受累评价 所有患者在经皮肾穿刺明确诊断为AL淀粉样变性后，进一步行直肠黏膜、皮肤、骨髓活检，心脏超声，心电图，肝脏超声，碱性磷酸酶（AKP）等检查判断器官受累情况，同时评估肾小球滤过率、心功能分级、肺功能、肝功能及合并疾病情况。受累器官的标准采用第10届国际淀粉样变性研讨会制订的标准^[6]。患者入选标准为：年龄＜65岁，血清肌酐（Scr）＜2mg/dl，碱性磷酸酶＜正常上限3倍，胆红素＜2mg/dl，体力状态评分（美国东部肿瘤协作组标准^[7]）＜2分，心功能Ⅰ-Ⅱ级，射血分数＞55%。

干细胞动员及采集 单用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）动员， G-CSF用量为5~10μg/kg/d，连用4天后检测CD34⁺细胞计数，当CD34⁺细胞数>15个/μL时开始采集，使用费森尤斯血细胞分离机采集外周血干细胞，每次采集处理血容量11-14L，采集目标值为单个核细胞计数>2×10⁸/kg，CD34⁺细胞计数>2×10⁶/kg。采集后干细胞与细胞冻存液（配比为生理盐水：10%二甲基亚砜：20%人血白蛋白=3:1:1）按等比例混合后分装成50ml/袋，液氮冻存备用。

干细胞移植流程 干细胞采集成功后2-4周内行干细胞移植。预处理方案为大剂量马法兰，根据患者危险分层分为100、140和200mg/m²三种剂量^[8]。低危组（马法兰200mg/m²）定义为无心脏受累，受累器官总数不超过2个，肌酐清除率>51ml/min，采集的CD34⁺细胞计数>2.5×10⁶/kg；中危组（马法兰140mg/m²）定义为一到两个器官受累（包括心脏或肌酐清除率<51ml/min），采集的CD34⁺细胞计数>2.5×10⁶/kg；高危组（马法兰100mg/m²）定义为三个或三个以上器官受累（包括心脏），或采集的CD34⁺细胞计数为2~2.5×10⁶/kg。马法兰输注后48h行干细胞回输，即0天，+1天开始给予G-CSF刺激造血。

疗效和不良反应评价 患者疗效判断依据第10届国际淀粉样变性研讨会制定的标准^[6]，分为血液学反应和器官反应两类。不良反应评价依据不良反应常见术语标准（CTCAE v3.0）。

统计学分析 采用SPSS 13.0统计学软件，正态分布的计量资料采用均数±标准差（ ±S）描述，非正态分布的计量资料采用中位数描述，计数资料采用百分数描述。

结果

移植前情况 受累器官数1-3个（平均2.0±0.58）（仅计算肾脏、心脏、肝脏及神经系统等重要器官），所有患者均有肾脏受累，其余受累器官依次为心脏、肝脏及外周神经。血液单克隆免疫球蛋白类型以λIgG为主。4例患者诊断后直接接受AHSCT治疗，其余患者移植前均接受过不同方案的化疗，以硼替佐米联合地塞米松（BD）的方案为主（表1）。

表1：患者移植前基本资料表

Scr：血清肌酐；AKP：碱性磷酸酶；BD：硼替佐米联合地塞米松；TD：沙利度胺联合地塞米松；MP：马法兰联合强的松

移植参数 所有患者的均成功采集干细胞，平均采集次数为2（1-3）次，采集过程的主要并发症为低钙血症（38.5%）、低钾血症（61.5%）及血小板减低（<50,000/ul）（30.7%），均可在采集后2~3天恢复。采集CD34+细胞数2.0~8.36×10⁶/kg[（平均4.02±2.01）×10⁶/kg]。马法兰用量以100mg/m²为主。所有患者的造血均恢复重建，粒缺期3~7天（中位时间4天），中性粒细胞植入时间9~13天（中位时间9天），血小板植入时间10~21（中位时间13天）天（表2）。

表2：患者移植相关参数

并发症 移植过程中主要并发症为恶心、呕吐，黏膜炎，粒缺期发热，心律失常，急性肾损伤，腹泻等，其他少见并发症有急性肝损伤、胸腔积液、败血症和肝破裂出血等。并发症以1~2级为主，3级及以上的并发症相对较少（表3）。7例患者有粒缺期发热，持续1~5天（中位时间2天），经退热及抗生素治疗后好转。1例明确为大肠杆菌脓毒症，其余无病原学证据，无合并真菌感染者。心律失常患者中房颤3例，室性早搏2例，二联律1例，三联律1例，多发生在回输后，持续时间1-8天（中位时间3天），3例需抗心律失常药物治疗。移植后100天内1例患者因肝破裂出血死亡，治疗相关死亡率（treatment related mortality, TRM）为7.7%。移植后随访1例患者出现不明原因的血小板减少，需定期输注血小板维持。其余患者随访过程中未出现相关并发症。

表3：患者移植相关并发症情况

并发症	合计	分级
		1	2	3	4	5
恶心、呕吐，n(%)	11(84.6)	1（7.7）	8（61.5）	2（15.4）
黏膜炎，n(%)	10(77.0)	3（23.1）	6（46.2）	1（7.7）
发热，n(%)	7(53.8)	5（38.4）	2（15.4）
心律失常，n(%)	7(53.8)	4（30.8）	3（23.1）
急性肾损伤，n(%)	6(46.2)	4（30.8）	2（15.4）
腹泻，n(%)	4(30.8)	1（7.7）	2（15.4）	1（7.7）
急性肝损伤，n(%)	2(15.4)		1（7.7）	1（7.7）
胸腔积液，n(%)	1(7.7)			1（7.7）
脓毒症，n(%)	1(7.7)				1（7.7）
肝出血，n(%)	1(7.7)					1（7.7）

疗效评价：移植后随访4~10月，8例（61.5%）取得了血液学反应，其中完全缓解5例（38.5%），部分缓解3例（23%），3例疾病稳定，2例疾病进展（表4、5）。7例（53.8%）取得了器官反应，其中3例肾脏及心脏均起反应，4例为肾脏反应，其余患者器官无反应（表6）。

表4：患者血液学反应情况

	例数	血液学CR	血液学PR	疾病进展	疾病稳定
低危组	2			1	1
中危组	3	2	1
高危组	8	3	2	1	2
总数	13	5	3	2	3

CR：完全缓解；PR：部分缓解

表5：患者主要血液学指标变化情况

病例	骨髓浆细胞（%）			血游离轻链（mg/L）			免疫固定电泳
	诊断时	移植前	移植后1m	诊断时	移植前	末次 随访	诊断时	移植前	末次 随访
1	2.5	1.0	0.5	96.0(λ)	47.0	28.6	λIgG	λIgG	λIgG
2	1.0	0.5	0.5	48.1(λ)	54.9	9.7	阴性	阴性	阴性
3	0.5	0.5	0	38.8(λ)	8.7	25.3	阴性	阴性	阴性
4	1.0	0.5	0	103.5(λ)	130.5	99.0	λIgG	λIgG	λIgG
5	4.0	1.0	未查	109.7(κ)	64.5	21.2	κ轻链	κ轻链	未查
6	10.0	3.0	1.0	286.8(λ)	125.3	69.1	阴性	阴性	阴性
7	8.0	5.0	1.0	225.8(λ)	88.6	30.1	λIgA	λIgA	阴性
8	2.0	0.5	0.5	184.6(κ)	76.1	38.6	阴性	阴性	阴性
9	4.0	1.0	0.5	120.4(λ)	94.7	81.9	λIgA	λIgA	λIgA
10	0	0	0	387.6(λ)	232.1	104.8	λIgG	λIgG	λIgG
11	2.0	1.0	0.5	110.6(λ)	116.7	380.2	λIgG	λIgG	λIgG
12	1.0	0.5	未查	92.6(λ)	11.9	12.1	阴性	阴性	阴性
13	2.5	1.0	未查	101.1(λ)	204.9	25.2	λIgG	λIgG	阴性

表6：患者器官反应情况

器官	受累例数	反应例数	平均反应时间（月）
肾脏	13	7（53.8%）	2.4±0.9
心脏	10	3（30.0%）	4.0±1.0
肝脏	2	0
外周神经	1	0

讨论

AL淀粉样变性是一种克隆增殖性浆细胞疾病，其基本的治疗原则就是通过化疗控制浆细胞病变，抑制单克隆免疫球蛋白轻链的合成^[9]。一直以来，MP（马法兰联合强的松）方案是AL淀粉样变性治疗的标准疗法，尽管与未治疗患者相比，可以提高生存率，但其反应时间长，完全缓解率不足5%^[10]。自90年代中期AHSCT疗法用于临床以来，AHSCT提高了治疗的反应率，AL淀粉样变性患者的预后也得到了较大的改善^[11]。本研究总结了本中心AL淀粉样变性患者AHSCT治疗经验，旨在评估其初步的疗效及安全性。

移植入选标准 目前，国际上有多个关于AL淀粉样变性行AHSCT的选择标准^{[12, 13]}，主要参考患者年龄、一般状态、重要器官功能储备和合并症的情况，以Comenzo等^[8]提出的标准最为严格，本研究肝肾功能评价延用了该标准，但年龄限制更严格。心功能储备评价方面，主要依靠心功能分级，而非室间隔厚度，因为临床观察发现部分患者虽然室间隔增厚，但心功能仍在正常水平，本组中两例室间隔厚度达19mm的患者均成功接收AHSCT，并取得了心脏反应。但心脏评价仍是患者选择至关重要的环节，因为近半数AL淀粉样变性患者最终死于心力衰竭或严重心律失常^[14]。

移植疗效分析 目前AHSCT治疗AL淀粉样变性的主要研究结果总结于表7。从研究结果看，血液学的总体反应较高，约50-80%，其中CR约40-60%。从本组患者短期随访的结果来看，血液学反应率为61.5%，其中CR为38.5%，平均起效时间仅1.5月。本组总体反应率和CR率比文献报道稍低，可能与随访时间较短有关。文献报道的器官反应率均在40%以上，本组有53.8%患者取得了器官反应，主要反应器官为肾脏。文献报道肾脏反应一般需1年以上^[15]，本组患者平均反应时间仅2.4月，从获得器官反应患者的情况分析，反应时间短可能与病程较短、移植前接受诱导治疗以及受累器官少有关，但仍需进一步的临床观察。本研究观察时间较短，无远期预后相关数据，但一项病例对照研究比较了AL患者行AHSCT与其他疗法的差别，结果显示前者的预后明显提高，进一步证实了AHSCT在AL的作用^[16]。且研究证实移植后取得血液学CR的患者预后更佳，中位生存期可超过10年^[17]。

表7 本研究疗效与主要文献研究结果对比

文献	病例数（例）	随访时间 （年）	血液学反应率 （%）	器官反应率 （%）	TRM （%）	中位存活时间（年）
Goodman等[18]	92	10	CR:58,PR:25	48	23	5.3
Skinner等[19]	312	8	1年CR:40	40	13	4.6
Jaccard等[20]	37	中位3年	CR:61,PR:11	45	24	1.8
Gretz等[21]	66	中位2.1年	总体反应率50	48	14	2年存活率70%
本研究	13	10月	CR:38.5,PR:23	53.8	7.7	未达到

CR：完全缓解；PR：部分缓解

TRM原因及对策 AL淀粉样变性患者行AHSCT的TRM高出其他疾病（如多发性骨髓瘤）数倍，即使是有经验的移植中心，移植后100天的TRM也在12-13%^[22]。在一项多中心研究中，有进展性器官损害的患者TRM高达40%^[23]。导致死亡的主要原因有心力衰竭、严重心律失常、多器官功能衰竭、感染以及胃肠道出血等^{[19, 21]}。多因素分析显示移植前肌酐水平、受累器官个数和心肌淀粉样变性是TRM的重要危险因素^[8]，此外严重低血压和体力状态评分>2分的患者TRM也明显增加^[24]。本组患者移植后100天内有1例患者死亡，死亡原因为肝脏出血，可能与患者严重肝脏受累及凝血功能异常有关。这种并发症相对罕见，文献仅见个案报道^[25]。本组患者的TRM为7.7%，低于国外报道，可能与样本量少、病例选择及马法兰剂量调整有关。为了降低TRM，有学者根据受累器官个数及种类对患者行危险分层，将马法兰用量调整为100、140和200mg/m²三种^[8]，有研究认为剂量调整降低了疗效^[26]，因为马法兰剂量为200mg/m²时，Gertz等报道了76%的血液学反应率^[27]，较其他剂量更高，但未得到对照研究的证实。本研究也采用了这种危险分层方案，对降低移植风险确实具有积极作用，而且低剂量马法兰组患者也取得了较好疗效，所以我们认为，马法兰剂量调整仍有一定临床意义。

移植相关并发症分析 移植过程中其他常见的并发症有恶心、呕吐，腹泻，黏膜炎，水肿，肝肾功能损害，心律失常，出血及感染等，其中毒性分级Ⅱ度以上的发生率为26-91%^[8]。本组患者并发症出现情况与文献报道类似，恶心、呕吐，黏膜炎，粒缺期发热，腹泻等仍是治疗过程中的主要并发症，特别的是心律失常和急性肾损伤的发生率较高。文献报道急性肾功能不全发生约2l％，其中50％可逆转，马法兰的不良反应是主要原因，年龄、低蛋白血症、大量蛋白尿、使用利尿剂为高危因素^[28]。另在一组大样本研究中，AL淀粉样变性移植后肾衰发生率为5%（14/277）^[29]。本组患者均有肾脏受累，且有肾病综合征的表现，可能导致急性肾损伤发生率较高，除一例患者肾功能持续进展，半年后开始透析治疗，其余患者肾功能均恢复到基线水平。心脏并发症是导致AL患者TRM的重要原因，在本组患者，虽无致死性心脏并发症出现，但有7例患者出现各种类型的心律失常，其中3例需抗心律失常药物治疗。这些患者本身就合并心脏受累，心律失常多发生在干细胞回输后，其原因首先与本身淀粉样物质沉积对心肌细胞的毒性有关^[30]，其次二甲基亚砜对心脏淀粉样变性的心肌也具有一定的毒性作用^[31]。其他少见并发症有急性肝损伤、胸腔积液和败血症等，经相应治疗后均好转。移植后随访过程中出现的并发症较少，一例患者出现了严重的血小板减少，考虑与患者病程较长，之前使用过马法兰治疗等因素有关。其余患者随访中未出现相关并发症。

小结：本研究结果表明AHSCT仍是治疗AL淀粉样变性最有效的手段之一。对于严格选择的AL淀粉样变性患者，AHSCT治疗有较高的血液学及器官反应率。虽然各种移植相关并发症发生率较高，但致死性并发症少见，短期随访观察表明AHSCT治疗的疗效确切，患者反应率高，反应时间快，但其远期疗效有待进一步观察。移植前全面评估患者重要器官功能，选择合适的患者是降低TRM的重要环节，同时根据患者危险分层调整马法兰剂量，能使部分高危患者顺利接受移植；移植过程应特别关注心脏、肾脏及肝脏等重要器官功能变化，及时处理，使患者安全度过移植期。因此，对于AL淀粉样变性患者来说，AHSCT治疗不失为一种安全有效的手段，值得在临床推广应用。

参考文献

1 Merlini G, Bellotti V. Molecular mechanisms of amyloidosis. N Engl J Med, 2003,349(6):583-96.

2 Kyle RA, Gertz MA. Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases. Semin Hematol, 1995,32(1):45-59.

3 Rajkumar SV, Gertz MA. Advances in the treatment of amyloidosis. N Engl J Med, 2007,356(23):2413-5.

4 Cohen AD, Comenzo RL. Systemic light-chain amyloidosis: advances in diagnosis, prognosis, and therapy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2010,2010:287-94.

5 翟勇平, 宋萍, 唐玉梅, 等. 自体外周血干细胞移植治疗原发性系统性淀粉样变性二例报告并文献复习. 中华血液学杂志, 2007,28(5):346-348.

6 Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amyloidosis (AL): a consensus opinion from the 10th International Symposium on Amyloid and Amyloidosis, Tours, France, 18-22 April 2004. Am J Hematol, 2005,79(4):319-28.

7 Harousseau JL, Moreau P. Autologous hematopoietic stem-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med, 2009,360(25):2645-54.

8 Comenzo RL, Gertz MA. Autologous stem cell transplantation for primary systemic amyloidosis. Blood, 2002,99(12):4276-82.

9 Palladini G, Perfetti V, Obici L, et al. Association of melphalan and high-dose dexamethasone is effective and well tolerated in patients with AL (primary) amyloidosis who are ineligible for stem cell transplantation. Blood, 2004,103(8):2936-8.

10 Kyle RA, Gertz MA, Greipp PR, et al. A trial of three regimens for primary amyloidosis: colchicine alone, melphalan and prednisone, and melphalan, prednisone, and colchicine. N Engl J Med, 1997,336(17):1202-7.

11 Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Transplantation for amyloidosis. Curr Opin Oncol, 2007,19(2):136-41.

12 Schonland SO, Perz JB, Hundemer M, et al. Indications for high-dose chemotherapy with autologous stem cell support in patients with systemic amyloid light chain amyloidosis. Transplantation, 2005,80(1 Suppl):S160-3.

13 Barosi G, Boccadoro M, Cavo M, et al. Management of multiple myeloma and related-disorders: guidelines from the Italian Society of Hematology (SIE), Italian Society of Experimental Hematology (SIES) and Italian Group for Bone Marrow Transplantation (GITMO). Haematologica, 2004,89(6):717-41.

14 Shah KB, Inoue Y, Mehra MR. Amyloidosis and the heart: a comprehensive review. Arch Intern Med, 2006,166(17):1805-13.

15 Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A. Therapy for immunoglobulin light chain amyloidosis: the new and the old. Blood Rev, 2004,18(1):17-37.

16 Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, et al. Superior survival in primary systemic amyloidosis patients undergoing peripheral blood stem cell transplantation: a case-control study. Blood, 2004,103(10):3960-3.

17 Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Effect of hematologic response on outcome of patients undergoing transplantation for primary amyloidosis: importance of achieving a complete response. Haematologica, 2007,92(10):1415-8.

18 Goodman HJ, Gillmore JD, Lachmann HJ, et al. Outcome of autologous stem cell transplantation for AL amyloidosis in the UK. Br J Haematol, 2006,134(4):417-25.

19 Skinner M, Sanchorawala V, Seldin DC, et al. High-dose melphalan and autologous stem-cell transplantation in patients with AL amyloidosis: an 8-year study. Ann Intern Med, 2004,140(2):85-93.

20 Jaccard A, Moreau P, Leblond V, et al. High-dose melphalan versus melphalan plus dexamethasone for AL amyloidosis. N Engl J Med, 2007,357(11):1083-93.

21 Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Stem cell transplantation for the management of primary systemic amyloidosis. Am J Med, 2002,113(7):549-55.

22 Palladini G, Merlini G. Transplantation vs. conventional-dose therapy for amyloidosis. Curr Opin Oncol, 2011,23(2):214-20.

23 Moreau P. Autologous stem cell transplantation for AL amyloidosis: a standard therapy. Leukemia, 1999,13(12):1929-31.

24 Mollee PN, Wechalekar AD, Pereira DL, et al. Autologous stem cell transplantation in primary systemic amyloidosis: the impact of selection criteria on outcome. Bone Marrow Transplant, 2004,33(3):271-7.

25 Tam M, Seldin DC, Forbes BM, et al. Spontaneous rupture of the liver in a patient with systemic AL amyloidosis undergoing treatment with high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation: a case report with literature review. Amyloid, 2009,16(2):103-7.

26 Cohen AD, Zhou P, Chou J, et al. Risk-adapted autologous stem cell transplantation with adjuvant dexamethasone +/- thalidomide for systemic light-chain amyloidosis: results of a phase II trial. Br J Haematol, 2007,139(2):224-33.

27 Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Risk-adjusted manipulation of melphalan dose before stem cell transplantation in patients with amyloidosis is associated with a lower response rate. Bone Marrow Transplant, 2004,34(12):1025-31.

28 Leung N, Slezak JM, Bergstralh EJ, et al. Acute renal insufficiency after high-dose melphalan in patients with primary systemic amyloidosis during stem cell transplantation. Am J Kidney Dis, 2005,45(1):102-11.

29 Comenzo RL. How I treat amyloidosis. Blood, 2009,114(15):3147-57.

30 Falk RH. Diagnosis and management of the cardiac amyloidoses. Circulation, 2005,112(13):2047-60.

31 Gertz MA, Merlini G, Treon SP. Amyloidosis and Waldenstrom's macroglobulinemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2004:257-82.