病案讨论:小儿结核病和结核性脑膜炎

—间断发热伴咳嗽2月余，左下肢运动障碍1月余，加重伴呕吐4天的病案讨论

此文发表《中国临床医生》于2012年第7期

1病案特点

本病案患儿为1岁6个月大之男婴，以“间断发热伴咳嗽2月余，左下肢运动障碍1月余，加重伴呕吐4天”为主诉入院。该患儿病史较长，临床诊疗过程较复杂，长期给予抗生素抗感染治疗病情未愈，且有逐渐加重趋势，家长提供的病史资料又很不规范和准确。长期发热伴精神差提示患儿有一个持续存在的感染，临床表现、体格检查及胸部X片检查提示患儿的病变部位可能在呼吸系统、颅内和骨骼。因此，该患儿可以明确的是呼吸系统、颅内、骨骼3个部位有病变，要讨论解决的关键问题可归纳为3点：①发热的病因；②在2个多月的病史过程中，患儿是被同一病原体侵袭感染，还是反复被不同的病原体侵袭感染；③呼吸系统、颅内、骨格等部位感染的鉴别诊断。

2诊断和鉴别诊断

2.1发热的病因

患儿发热长达2月余，体格检查和影像学检查未发现有肿瘤类疾病的迹象，临床表现和实验室检查也不提示风湿类疾病的可能；患儿发热的同时出现呼吸系统、颅内、骨骼等部位侵袭病变的表现，因此，患儿发热的病因为病原体侵袭感染。

目前，导致小儿长期发热的病因仍以细菌感染为主，在长达2个多月的求医就诊中，多数临床医生也是首先考虑细菌感染而给予抗生素抗感染治疗，但治疗效果均不佳。病毒感染也是导致小儿发热的另一常见原因，该患儿为长期发热，导致小儿长期发热的慢性病毒感染常见的有巨细胞病毒、EB病毒等，但该患儿不具有这些病毒感染的典型临床表现和实验室检查指征。因此，该患儿发热的病因还应考虑病毒、细菌以外的少见病原体，如结核感染。

结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。结核病是危害儿童健康的重要疾病，人类与结核菌的战斗历史悠久、持续至今，并且自上世纪80年代以后全球结核病发病率有明显上升趋势，1993年WHO宣布全球结核处于紧急状态。2002年WHO认定全世界22个国家为结核病高发国家，我国即在其中。结核病的感染中毒症状一般表现为长期慢性的低热、轻咳、盗汗、乏力、消瘦、纳差等。

小儿结核多数为原发感染，小儿机体反应性强，免疫功能不完善，在病理变化上与成人结核病不同，在症状上亦与成人有不同之处。小儿发病多由外源性感染引起，传染源多为家庭成员，因此家庭中发现结核患者是小儿结核病诊断和鉴别诊断的重要依据。该患儿有长达2月多的低热，其二爷为开放性肺结核患者，提示患儿有结核病接触史，因此，结核病应作为该患儿发热的重要病因来考虑。

该患儿左上臂可见卡斑、结核抗体IgG检测阴性、外院半月前胸部X片显示肺纹理增粗，这些指征均不支持结核病的诊断。分析回顾患儿的病史，患儿出生时接种过卡介苗，但由于处于免疫力低下的婴幼儿期接触了开放性结核病人，再加上未得到及时恰当的诊断、预防和治疗，病程中也可能为了退热而给予了不规范的激素治疗，抑制了结核抗体的产生。

2.2呼吸系统病变的病因

小儿呼吸系统是病原体最易侵袭感染的部位之一，引起呼吸系统病变的病因可从以下7类病原体中来考虑：①病毒性感染，国外RSV占首位，我国曾以腺病毒(ADV)为主，现已转为RSV占首位。其次为ADV 3、7、11、21型，流感病毒、副流感病毒1、2、3型，巨细胞病毒和肠道病毒等。②细菌性感染，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、军团菌等。③支原体感染，由肺炎支原体所致。④衣原体感染，由沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体引起。⑤)原虫性感染，卡氏肺囊虫(卡氏肺孢子虫)肺炎，免疫缺陷病患者为易感人群。⑥真菌性感染，由白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的气管炎和肺炎，多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者。⑦结核性感染，结核菌第一次经呼吸道侵入小儿肺部，形成原发病灶，其部位常在右肺上叶的下部或下叶的上部，多为单个病灶。病理改变为渗出、增生和坏死。在原发灶形成过程中，细菌经淋巴管到达肺门或纵隔淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎，三者统称为原发综合征。

小儿结核感染后引起的原发综合征有3种转归：①吸收好转：若机体免疫力强，治疗及时，病变吸收好转，痊愈的形式主要为钙化；②进展：如未经合理治疗，病灶可长期存在；③进展和恶化：治疗过晚或不当治疗，病情可以恶化，发展为空洞、支气管内膜结核，甚至导致血行播散，发生急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核，并发结核性脑膜炎和骨结核等。该患儿的肺部也可能被结核菌一过性侵袭感染，但没有引起典型的肺结核病变，而是通过血液循环很快侵袭到股骨和颅内。

2.3左股骨病变的病因

该患儿入院前1个多月来，发热的同时又出现左下肢运动障碍，经多家医院诊治无效，入院前半个月辗转就诊一市级骨科医院，诊断为“左股骨脓肿”，给予住院静脉输注抗生素治疗半月亦无明显好转；双下肢X片显示左股骨有一空洞，骨质破坏明显，边界清楚，这些指征均提示患儿左股骨病变为结核感染所引起的寒性脓疡和空洞可能性大。

2.4颅内病变的病因

该患儿有呕吐、脑膜刺激征阳性、脑脊液病变等指征，提示患儿有颅内病变。小儿颅内病变的常见原因可从以下4方面考虑：①化脓性脑膜炎(以下简称化脑)，是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统的感染性疾病。临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。②病毒性脑膜炎，是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。大多患者具有病程自限性。起病较急，早期脑膜刺激征较明显，脑脊液五色透明，白细胞50×10⁶/IL～200×10⁶／L，分类以淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1．0g／L，糖和氯化物含量正常。病毒性脑膜炎病程较短，进展期多在3～5d，此点颇具鉴别价值。③隐球菌脑膜炎，起病缓慢，病程长，多有长期使用广谱抗生素及(或)免疫抑制剂史。病初多无明显发热，颅内高压症状显著，头痛剧烈，与脑膜炎其它表现不平行。视力障碍及视神经乳头水肿较常见，症状有时可自行缓解。脑脊液呈蛋白细胞分离，糖显著降低，脑脊液墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，结核菌素试验阴性。④脑肿瘤，尤其是婴幼儿较常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，易发生颅神经障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变，易误诊为结脑。但脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不相平行，脑脊液改变较轻微，结核菌素试验阴性，脑部CT扫描或磁共振(MRl)有助于诊断。

3最后诊断

本例患儿最后诊断为：①小儿结核病并发：1)结核性脑膜炎，

2)左股骨结核性脓疡和空洞；

②支气管炎

4讨论

4.1小儿结核病

我国为2002年WHO宣布的世界结核病高发国家之一，实际上，我国的结核病患者人数在世界范围内仅次于印度，位于第二。因此，临床医生要提高对于结核病的认识和诊疗水平，对于临床表现为长期慢性的低热、咳嗽、盗汗、乏力、消瘦、纳差等感染中毒症状的患儿，一定要注意寻找结核感染的证据，以及时明确诊断、及早给予规范有效地治疗，改善患儿的预后。

与成人比较，小儿结核病可归纳为以下7个特点：①发病多由外源性感染引起，传染源多为家庭成员，因此家庭中发现结核患者是小儿结核病诊断和鉴别诊断的重要依据。②病理改变以渗出和增殖为主，坏死性改变相对少见。③临床表现与成人不同。小儿结核病起病较急，进展较快，全身中毒症状较重，易有并发症，治疗不及时易在短期内恶化。④小儿对结核菌及其代谢产物较敏感，易出现明显的结核变态反应症状，如多发性浆膜炎、疱疹性结膜炎、结节性红斑及过敏性关节炎等，结核菌素试验易见阳性反应。这些症状常出现在肺部病变显现之前，是早期诊断的重要线索。⑤易经血行播散，引起结核性脑膜炎、粟粒性肺结核、结核性胸膜炎及骨结核等，甚至发生全身粟粒性结核。⑥易通过淋巴组织扩散，引起附近淋巴结炎。并且由于小儿网状内皮系统较成人敏感，因此小儿结核病时易引起非特异性的全身淋巴结肿大和肝脾肿大。⑦小儿结核病如能早期发现，及时治疗，病情恢复较快。

该患儿有长达2月多的低热，其二爷为开放性肺结核患者，与患儿密切接触的病史。在整个病程中，没有找到肺部结核感染的证据，却出现了骨结核和脑膜结核的表现，符合小儿结核病的特点。

4.2结核性脑膜炎

结核性脑膜炎简称结脑，是由结核杆菌侵袭感染引起的脑膜炎症。结脑常在原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3～6个月是最易发生，是结核病中最严重的一种，多见于3岁内的婴幼儿，约占60%。自普及卡介苗的接种和有效的抗结核药物应用以来，本病的发生率明显降低，预后有了较大的改善，早期治疗、合理治疗是改善本病的关键。

结脑起病多较缓慢，少数起病急。根据临床表现，可将结脑分为前驱期（早期）、脑膜刺激期（中期）、昏迷期（晚期）3期，每期持续时间约1～2周。若能在发病的早期明确诊断、有效治疗，患儿的预后较好。小儿结脑早期的主要症状为性情改变，如少言、懒惰、易怒、多哭等。同时有发热、纳差、头痛、呕吐、便秘等症状。婴儿期不会自诉头痛而表现为蹙眉皱额或凝视。此期缺少颅内感染的特异症状。

诊断的早晚决定患儿的预后，因此应力争早期诊断。结核接触史、结核菌素试验、BCG接种史、血沉、X射线检查均有助于诊断。脑脊液检查是本病最关键的诊断手段，结脑的脑脊液特点为：压力增高，外观微混，白细胞计数多在(50～500)×10⁶/L，偶可超过1000×10⁶/L，分类以淋巴细胞为主（早期可表现为中性粒细胞优势），蛋白增高明显，多数超过1～3g/L，糖减低，氯化物降低，糖和氯化物同时降低是结脑脑脊液的典型改变。脑脊液放置12h后可在上层形成网膜，脑脊液涂片或网膜涂片检出结核菌可肯定诊断。近年来发现脑脊液腺苷脱氨酶（ADA）活性增高，对结脑诊断有较高的价值。明确结脑的诊断需要与下列化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等疾病相鉴别。

婴儿急性起病者，易误诊为化脓性脑膜炎；而治疗不彻底的化脓性脑膜炎患儿的脑脊液细胞数不甚高时，又易误诊为结脑，应予鉴别。关键的鉴别点是脑脊液检查：化脑脑脊液外观混浊，细胞数多>1000×10⁶／L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌，鉴别一般不难，但治疗不彻底的化脓性脑膜炎脑脊液改变不典型，单凭脑脊液检查有时难与结脑鉴别，应结合病史、临床表现及其它检查综合分析。

该患儿有密切的结核病接触史，临床表现有呕吐、脑膜刺激征阳性，脑脊液检查结果为：细胞计数82×10⁶/l，分类单核细胞76%，葡萄糖降低，符合结核性脑膜炎的诊断。

5诊疗过程的反思

该患儿经历了2个多月漫长的就医诊疗过程，被误诊为细菌感染长期给予抗生素治疗。出现这种情况，医患双方都有责任。患儿年龄小，临床表现不典型，家长表达提供的病史资料不规范和准确是导致误诊误治的原因之一，但更重要的责任和义务在于临床医生。临床医生详细耐心地询问病史、认真仔细地进行体格检查、提高对小儿结核病的认识和诊断水平，是防止误诊误治的关键所在。

6随访和预后

结脑的治疗应抓住抗结核治疗和降低颅高压、维持脑功能两个环节，抗结核治疗的总疗程需要1～2年。影响预后的因素有：①治疗早晚：治疗愈晚病死率愈高，早期病例无死亡；②年龄：年龄愈小，脑膜炎症发展愈快，愈严重，病死率愈高；③病期和病型：早期、浆液型预后好，晚期、脑膜脑炎型预后差；④结核杆菌耐药性：原发耐药菌株已成为影响结脑预后的重要因素；⑤治疗方法：剂量不足或方法不当时可使病程迁延，易出现并发症。综上所述，凡确诊晚、治疗晚、病情已入晚期、脑膜脑炎型、年龄小、耐药菌感染者则预后不良。

本例患儿在我院住院时间仅有4天，确诊后于2008年4月25日即转入传染病院进行规范的抗结核治疗，转院1周后患儿父亲回院表示感谢，告知患儿体温已正常，一般情况明显好转。2011年1月12日患儿母亲又带着4岁半的患儿回院表示感谢，患儿已停抗结核药2年，智力、语言功能和运动功能基本正常，只有左下肢稍短，行走有跛行。

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