患者： 2012年7月底，我母亲嗜睡情况严重，7月27日CT和核磁检查结果为：左侧颞叶见团块状异常信号占位影，T1WI为等低混杂信号，T2WI以高信号为主、内见斑点状、斑片状低信号影，周围见少许水肿信号，增强扫描示病灶周缘强化明显，其内见不规则片絮状强化，病灶大小约为3.9*3.9cm；余颅内未见明确异常强化影，左侧侧脑室前角稍受压，中线结构尚居中，幕下小脑、脑干无异常。7月31日于南京军区南京总医院手术全切。肿瘤大小为3.5*3.5*2.5cm。病理诊断为“左侧颞叶”部分为间变型少枝星形细胞瘤3级；部分为少枝星形细胞瘤2级。伴大量坏死及多处小脓肿形成。免疫组化结果示GFAP+++，Vim+++，Olig-2++，Syn散在+，EGFR+，P53+，VRGF-，MGMT++，TOP02+，Ki67 5-15%+。个体化治疗靶标检测结果如下：贝伐单抗 VEGFR mRNA 表达水平 低；替莫唑胺 MGMT mRNA表达水平 高 MGMT甲基化检测 阴性；卡莫司汀/ 司莫司汀 ERCC1 mRNA表达水平 高； 长春新碱/ 多西紫杉醇 TUBB3 mRNA 表达水平 中 依托泊苷 TOPO Ⅱα mRNA 表达水平 高 STMN1 mRNA表达水平 中 1p/19q微卫星位点检测结果D1S199杂合性保留 D1S468杂合性保留 D1S514纯合性保留 D19S112杂合性保留 D19S219杂合性缺失 D19S412杂合性保留 术后一周8月8日 股动脉介入灌注尼莫司汀+替尼泊苷（VM26），于8月20日起开始同步放化疗：三维适型放疗(计划30次)，并每天服用泰道100mg（42天）。至今无明显反应，血象正常。 我母亲免疫组化MGMT++，分子病理诊断MGMT甲基化阴性，对TMZ有耐药，我拜读过你的研究文章“替莫唑胺12周期以上长期应用治疗高级别脑胶质瘤14例临床疗效分析”可否选用您论述的方案之一 ， 1：TMZ联合DDP化疗方案,具体用法:TMZ 150 mg/m~2/d,D_(2～6);DDP 40 mg/m~2/d,D_(1～2),四周方案: 2：低剂量TMZ持续应用方案,具体用法:TMZ 75 mg/ m~2/d,D_(1～14),三周方案，或者更好的方案？据了解您是唐都医院神经外科脑胶质瘤治疗组组长，治疗胶质瘤的顶尖专家，有着极其丰富的临床经验，因此我恳请您对我母亲的同步放化疗后采用何种辅助化疗治疗方案，提出宝贵意见。万分感谢！
西安唐都医院神经外科王樑：
您好，感谢您的信任
病史：2月前间变型少突星形细胞瘤手术，术后行动脉化疗，此后同步放化疗（3D+TMZ），现稳定。
以胶质母细胞瘤和间变型星形细胞瘤为主的恶性胶质瘤的预后一直不佳。传统的治疗方案主要是手术切除加放射治疗，自2000年左右以来，替莫唑胺的应用逐渐被证实有显著的疗效，提高生活质量，延缓复发，延长生存。
因此NCCN推荐恶性胶质瘤选择尽可能完整切除后再进行同步放化疗，随后进行辅助替莫唑胺化疗。化疗方案，在同步阶段选择75mg/M2/D；辅助化疗阶段选择150-200mg/M2/D1-5。然而MGMT的高表达（启动子甲基化阴性）会对替莫唑胺化疗的效果有显著的影响，曾今有研究者认为采用不同的剂量密度方案可以耗竭MGMT，达到缓解耐药的效果。但是2011年的最新研究表明至少目前来看，计量密度方案的疗效和传统方案的疗效并没有显著的差别。联合其他药物和TMZ共同使用也是解决耐药的一个方法，但是目前并没有统一的数据表明联合其他用药可以有效提高治疗的效果。针对还有少突胶质细胞成分的胶质瘤，1p19q杂合子缺失者往往对化疗有较为明显的效果。但是有的研究也不尽然。
所以目前的主流思想认为，胶质瘤的基因表达仅仅可以作为诊断的依据和预后评估的风险因素，对治疗方案的选择影响有限。同时还有研究表明延长TMZ的治疗周期可以提高治疗的效果。
针对您的情况，III级间变少突星形，mgmt++，1p19q未缺失，ki67 5-15%。我还是建议您选用标准治疗方案，同步放化疗后加TMZ辅助化疗6-12个周期，期间每3个月复查一次MRI。如果治疗周期结束后，未出现复发的迹象，可以选择继续服用TMZ，也可以选择暂时停药观察。长期服药目前未看到明显的毒副作用，有一种观点认为恶性胶质瘤的治疗可以被当做慢性病，类似高血压一样，长期治疗。如果在辅助治疗期间发生影像学复发，谨防是否是假性进展，只有高度怀疑是肿瘤复发时再进行手术切除，根据病理的结果再次进行其他治疗。或者根据病变情况更改化疗方案。目前关于假性进展的报道越来越多，需要专业医生详细鉴别。
针对您的病理结果，相对来说预后还是不错的，尽管分子病理检查结果提示对化疗的效果不佳，但是，TMZ化疗仍然是目前最佳的化疗选择。其他的烷化剂或者二线化疗方案均不是首选化疗方案。
如果最终肿瘤难免复发，TMZ效果不佳。再次手术后可以选择靶向治疗阿瓦斯汀，但是需要根据当时的病理结果再确定，肿瘤的生长的过程中，很多的分子标志物可能会发生变化。
如果您还有其他问题，请随时联系
患者：看到你给我这个不是你收治的病人家属如此详尽的回复，我们感动的无法用语言表达，在当今物欲撗流的社会，像你这样高品德，高医德的治疗胶质瘤的顶尖专家实在太少了。能得到你的指点是我们病患的福音。 再次向您表示衷心的感谢。 希望有更多像你这样医治胶质瘤领域内领军人物的不懈努力，通过基础研究及临床实践，寻找治疗神经肿瘤的新型药物及治疗手段，向着“将神经肿瘤变为历史”的最终目标迈进。 在以后的治疗过程中，我还会随时向您请教。祝您中秋，国庆愉快。
患者：王主任您好，我母亲放化疗结束一个月作了核磁共振，怀疑复发。现将放化疗结束一个月的片子发给您，请您看看是复发还是假性进展。万分感谢！
患者：另上传手术前的片子4张 和手术后第二天的片子3张以供参考，再次向您表示感谢！
西安唐都医院神经外科王樑：暂时不考虑复发，可以继续进行原有的化疗方案，每隔2-3个月复查MR，动态观察病变的变化，根据变化随时调整治疗方案。
患者：王主任您好！我母亲最近几天一直头昏，脑子感觉很木，想请教一下专家这种情况可能是什么原因引起的？症状开始于同步放化疗结束后第一次泰道5天连服的第五天。
西安唐都医院神经外科王樑：
可能是化疗药物的一些反应，注意休息，大约1周左右就可以基本恢复。
不用太担心，按照原定时间，定时复查血常规就可以了
患者：王主任深夜还给我回复，您的高尚医德令我十分感动！万分感谢！
患者：王主任您好！ 我母亲1月23日在南京军区总院做了MRI的复查，结果为 左颞叶及左侧基底节区见团块状异常信号，t1wi呈低信号，t2wi呈等高信号，部分病灶呈高信号，增强后呈明显花环状强化。dwi信号不高，flair序列病灶周围水肿呈明显高信号。另左侧颞叶侧脑室旁见囊状水样信号。 诊断：左基底节区、额颞叶异常强化灶，左额颞叶水肿，肿瘤复发不排除。 我母亲放化疗同步结束后一直坚持做泰道连服5天的常规治疗以及中药调理，目前病人常打嗝，嘴巴笑时会歪，常会流眼泪。其他无明显异常症状。我将这次MRI影像上传，恳请王主任再帮我看看是否为复发？有没有什么好的治疗办法，万分感谢！
西安唐都医院神经外科王樑：
新出现的病灶位于原病灶靠前、靠内侧，位于基底节外侧。有明显的增强效应。目前正在处于替莫唑胺辅助化疗期间。
一般这种情况复发的可能性比较大， 但是也有部分假性进展的患者出现此种影像表现。
我建议：1目前可以在观察1个月，在此期间按照假性进展的方案治疗，给予脱水、激素辅助等治疗，或者应用高压氧治疗1-2周。1个月后复查核磁共振，观察病变的变化，如果病变增大，可以基本考虑为复发，如果届时肿瘤较大，可以再次手术。手术后可以更改替莫唑胺方案，采用计量密集方案等挽救治疗方案。
还有什么问题，随时联系
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