浅谈原发性肝癌的诊断与治疗

2020年3.18“全国爱肝日”接受媒体访谈时，重点谈了原发性肝癌预防和治疗的相关问题。我国是肝癌大国，全球50%左右的肝癌病人在中国，目前肝癌的治疗效果仍不能令人满意，文献报道每年新发病例约84万，死亡78万。“预防重于治疗”！国内的原发性肝癌绝大多数明确与慢性乙型肝炎病毒感染、酗酒、脂肪肝、进食被黄曲霉素污染的食物等密切相关。阻断这些发病因素就可以在很大程度上预防肝癌的发生。因此，新生儿乙肝疫苗接种、慢性乙肝病人及时接受抗病毒治疗、不饮酒和保持健康的生活方式（减重、不进食霉变的花生玉米等）可最大程度上远离肝癌。

原发性肝癌虽然恶性程度较高，但早期发现、早期治疗的效果还是比较理想的，部分病人甚至可以治愈。经常会有人问：肝癌早期的症状是什么？遗憾的是，由于肝脏本身的强大的代偿功能以及解剖学位置的关系，绝大多数早期肝癌病人几乎没有症状，这些早期肝癌往往都是常规体检或高危人群定期筛查时发现。出现腹痛、腹部肿块、消瘦、黄疸等症状后就诊的肝癌病人大多数比较晚期。国内原发性肝癌的高危人群主要是：40岁以上的慢性乙肝患者以及各种原因导致的肝硬化病人。高危人群需每半年检查血甲胎蛋白（AFP）和肝脏B超以及时发现早期肝癌。肝脏增强CT或磁共振扫描、超声造影是临床确诊原发性肝癌的主要方法，PET-CT对原发性肝癌的定性诊断价值不大，对肝外转移灶的检出有一定价值。

随着医学的不断进步，肝癌的治疗效果已经有明显改善，其中非早期肝癌病人长期存活也不属罕见。目前原发性肝癌的治疗方法众多，不同的治疗适合不同的病人，主要有肝切除、肝移植、局部消融（射频消融和微波消融）、经肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗、靶向治疗、免疫治疗、化疗和中医中药治疗，其中肝切除、肝移植和小肝癌消融治疗有治愈肝癌的可能。我认为原发性肝癌治疗效果主要取决于下列因素：首先当然是早发现、早诊断、早治疗；其次就是科学合理的个体化治疗方案（需要通过多学科讨论，即MDT），综合治疗手段的优化组合；再者是病人和家属对治疗的依从性（即选择值得信赖的专业医生，治疗上听他的，切忌病急乱投医）；最后，其实也是非常重要的，病人要保持乐观积极的心态，在我的从医经验看，治疗效果好的恶性肿瘤病人绝大多数都是心态好的。

早期发现的小肝癌（小于3cm），虽然手术切除和经皮射频（或微波）消融治疗均有较好的疗效，但仍有各自不同的优缺点，适合于不同的病人。相对于手术切除，经皮射频（或微波）消融的创伤更小，术后并发症少，但大于3cm的肿瘤治疗后局部复发率高，因此更适合于一般情况较差、手术耐受性不佳、肝硬化严重位置深在或手术后复发的小于3cm肝癌。而手术切除虽然相对创伤较大（与开腹手术比较，腹腔镜肝切除手术具有术中出血少、术后疼痛轻、并发症发生率低、术后恢复快、住院时间短，并有良好的美容效果），但肿瘤根治性效果更好，术后局部复发率较低，因此仍是大多数全身情况及肝功能情况良好的肝癌病人首选治疗方法。

虽然手术切除是肝癌疗效最好的首选治疗方法，但术后2年内的肿瘤复发率为40%，5年复发率约60%，是肝癌治疗效果不理想的主要原因。有时会遇到有手术机会的肝癌病人以手术切除容易导致肿瘤转移拒绝手术而失去治疗的最佳选择，令人十分惋惜。手术后可以采用不同措施巩固治疗效果，术后预防性介入化疗（TACE）和抗病毒治疗均可减少复发的可能，对部分高危病人也可试用靶向药物。其实，肝癌术后复发并不可怕，只要术后严格按照医嘱定期复查（3年内每3个月），及时发现复发病灶，及时积极治疗，仍可取得满意的效果。在我所诊治的大量肝癌病人中，不少长期存活的肝癌病人经历多次肿瘤复发，其中1个病人8年间先后接受5次手术治疗，目前健康状况良好。

最近朋友带了PET-CT的结果来咨询1个肝癌病人肝移植的问题。我看了报告后告诉他：目前唯一可能治愈肝癌的方法是肝切除手术（当然可以腹腔镜手术）、肝移植和射频消融（或微波消融），但不同的方法适合不同的病人。虽然肝移植给肝硬化严重的早期肝癌病人带来较为理想的治疗效果，但对晚期肝癌，特别是存在肝外转移的病人效果很差。因此国际上有很多肝癌病人肝移植的选择标准，只有在标准之内，才会有比较理想的效果。

曾经有一些朋友咨询过我关于“质子刀”（即质子束）治疗原发性肝癌的相关问题，其中个别人甚至误认为”质子刀”无所不能，是治疗恶性肿瘤的“神器”。其实“质子刀”治疗属于肿瘤放疗的范畴，所以治疗适应证并没有超越肿瘤放疗的范围，但相对于常规意义上的现代放疗，质子束放疗更为精准高效，治疗的安全性也有提高，但目前费用相对高昂。近年来随着放疗设备和治疗手段的不断发展更新，放疗（当然也包括“质子刀”）在原发性肝癌治疗中的作用逐渐受到重视，目前认为适用于肿瘤较为局限而又不适合外科手术和局部消融治疗的肝癌病人，以及合并门静脉主干癌栓的病人。而对于弥漫型肝癌、伴全身广泛转移的原发性肝癌，包括质子束治疗在内的放疗并没有很好的用武之地。

许多原发性肝癌病人就诊时因各种原因没有手术切除的机会，经肝动脉栓塞化疗（TACE，又称介入化疗）成为这些病人的首选治疗方法。介入化疗通过阻断肿瘤营养血供及局部化疗药物的双重作用达到治疗肿瘤的目的。一般适合于肝功能良好、肿瘤局限在肝内但因肿瘤多发或巨大，不适合手术切除的病人。虽然其有效率约50-70%，但通常不能根治性杀灭肿瘤细胞，因此介入化疗术后5年生存率通常小于30%，远低于手术切除和肝移植或小肝癌的射频消融治疗。通常来说，能够手术切除的肝癌不建议术前介入化疗治疗；部分不能立即手术切除的病人可以通过介入化疗降期到达手术治疗要求后手术；高复发风险的肝癌病人手术切除后可予介入化疗减少术后复发的概率。

由于原发性肝癌早期没有明显症状，且不典型，多数病人就诊时病期较晚，部分病人出现肝外转移，已经没有手术治疗和局部治疗的机会，这些病人通常适合系统（全身）治疗。虽然目前恶性肿瘤靶向药物治疗和免疫治疗非常热门，在部分恶性肿瘤也有很不错的效果。遗憾的是，对于肝癌，靶向治疗、免疫治疗效果还不理想，客观有效率较低。靶向药物联合免疫治疗可能有提高疗效的作用，期待将来有新的突破。

经常有人问我，肝癌病人的中医中药治疗效果怎么样，肝癌手术后能不能联合中医药治疗？其实目前像肝癌这样的实体恶性肿瘤的治疗依然是以手术切除为主的综合治疗。在这次抗击新冠肺炎疫情中，中医药有亮眼的表现，显示出祖国医学的强大生命力。2019年版国家卫健委颁发的“原发性肝癌诊疗规范”中，中医药只作为晚期肝癌病人姑息治疗的手段，间接说明了中医药在原发性肝癌中治疗效果尚不理想，目前不能作为早中期肝癌治疗的主要方法。我认为，根据病人具体病情，以手术切除、肝移植、局部消融、介入化疗等治疗手段为主，完全可以联合中医药扶正调理的作用，中西医结合，以取得较为满意的疗效。