男性性功能障碍的荷尔蒙疗法干预

陈善闻 刘东顺

在男性中，性功能障碍是指性交中的各种困难。男性性功能障碍主要包括性欲障碍、阴茎勃起障碍和射精障碍等，据统计40～70岁男子中有52%患有不同程度的性功能障碍。性功能障碍可能由遗传、健康状况、荷尔蒙水平、年龄、疾病（包括慢性病、神经精神系统疾患、内分泌疾病、生殖器官病变）、药物、心理等多种原因所引起。在这诸多因素中，由年龄、疾病、压力、药物等因素导致的内分泌腺体功能减退带来的荷尔蒙失衡是引起性功能障碍的主要原因之一。

荷尔蒙，希腊文原意为“奋起活动”，是为了保持身心的平衡，而对身体各部位传达讯号，给予身体刺激的化学物质。即为了维护所谓的「体内动态平衡(homeodynamics)」而产生作用的物质。荷尔蒙的种类非常多，常见的包括甲状腺激素、胰岛素、肾上腺皮质激素、生长激素、褪黑素、脱氢表雄酮（DHEA）、睾酮、雌激素、孕酮等。荷尔蒙对维持人体健康至关重要，任何一种或者多种荷尔蒙的失衡都会带来健康问题。

荷尔蒙疗法又称生物一致性荷尔蒙疗法（BHRT，Bio-identical Hormone Replacement Therapy）,是指使用与人体自身分泌的荷尔蒙分子结构完全一致的荷尔蒙来补充因各种原因导致的自身荷尔蒙分泌减少或者敏感性降低的治疗，并探寻引起荷尔蒙失衡的原因并还原荷尔蒙平衡，以改善整体健康水平，提高生活质量为目的。针对男性性功能障碍，荷尔蒙疗法通过对荷尔蒙特别是性荷尔蒙的精准检测，结合患者身体症状做整体评估，制定个性化生物一致性荷尔蒙疗法干预方案，不仅能有效改善男性性功能障碍，还能提升整体健康水平，降低疾病风险。与男性性功能障碍直接相关的荷尔蒙是睾酮和DHEA（属于雄激素，或者有时被称为男性荷尔蒙），任何影响睾酮或者游离睾酮、DHEA水平的因素都会影响男性性功能，当然，其它荷尔蒙的波动也有可能导致男性性功能障碍。

为什么保持荷尔蒙平衡很重要？

保持平衡的荷尔蒙水平对整体健康至关重要。不幸的是，男性的睾酮水平随着年龄的增长而下降。大多数男性都知道睾酮对性功能很重要，但研究表明，睾酮对更多方面至关重要：维持认知功能和健康体重，改善胰岛素敏感性和葡萄糖代谢，促进心脏健康等等。此外，睾酮与雌激素的比值似乎是心脏病患者死亡率的一个重要指标。

睾酮水平受其他几种荷尔蒙和酶的影响，如DHEA（睾酮和雌激素的前体）、芳香化酶（一种将睾酮转化为雌激素的酶）和性激素结合球蛋白（SHBG）（一种结合睾酮的糖蛋白）。有些功能性的营养补充剂，如维生素D和锌，对支持健康的睾酮水平也很重要。

1.睾酮

睾酮是男性的主要激素，对性欲和勃起功能至关重要，在情绪、能量、骨骼健康和身体组成中起着关键作用。睾酮水平随年龄的增长而下降，通常始于30岁左右。睾酮水平的降低与抑郁症、疲劳、肥胖和认知下降等疾病有关。男性睾酮水平低与代谢综合征密切相关，可能是2型糖尿病和心血管疾病的危险因素。

男性性功能的许多方面依赖于雄性激素（雄激素），如睾酮（Morales 2011）。睾酮有助于支持一氧化氮的产生（Kolodny，2011年），但也有助于维持性欲（Morales，2011年）。有三分之一的男性勃起功能障碍患者体内雄激素水平较低（Burnett，2011年）。

雄激素缺乏会对阴茎血流产生负面影响，并增加cGMP的分解，从而直接导致勃起功能障碍（Martin 2012；Heidelbaugh 2010）。低睾酮是对磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂（如伟哥®）无效的最常见原因，这是一种减缓cGMP分解的药物（Hackett 2012）。

2.脱氢表雄酮

脱氢表雄酮（DHEA）是睾酮的前体（Oloyo 2011；Maggi 2012）。与睾酮一样，衰老与DHEA水平下降有关。从25岁到80岁，DHEA的循环水平可下降80%（Maggi 2012）。DHEA水平低与勃起功能障碍有关（Mackay 2004；Feldman 1994）。

3.芳香化酶

影响睾酮水平和睾酮与雌激素比值的最重要因素之一是芳香化酶。芳香化酶将睾酮转化为雌激素，进一步消耗游离睾酮水平，增加雌激素水平。外源性睾酮的使用可能会增加老年男性的雌激素（雌二醇）水平，尤其是内脏脂肪含量较高的老年男性。睾酮转化为雌激素的过程称为芳香化，由一种称为芳香化酶的酶介导（Traish 2007）。芳香化酶抑制剂（例如，阿那曲唑[Arimidex®]）是抑制芳香化酶活性的药物，从而减少转化为雌二醇的睾酮的数量。

当与睾酮补充同时使用时，芳香化酶抑制剂可以使睾酮水平升高而不会转化为过量的雌激素。报告表明芳香化酶抑制剂治疗可以改善男性的性功能（Traish 2007）。保持健康的睾酮/雌激素平衡对老年男性还有其他重要意义。例如，在一项针对心力衰竭男性的研究中，与“平衡”水平相比，低水平和高水平的雌二醇与显著增加的死亡几率相关（Jankowska，2009年）。

4.肥胖

肥胖和相关的高胰岛素血症抑制了睾丸中促黄体生成素（LH）的作用，它可以显著降低循环睾酮水平，甚至在40岁以下的男性中也是如此。此外，腹部脂肪量的增加与芳香化酶水平的增加相关。低睾酮和肥胖的恶性循环被称为性腺功能减退/肥胖循环。在这个周期中，低睾酮水平导致腹部脂肪增加，进而导致芳香化酶活性增加。这增强了睾酮向雌激素的转化，从而进一步降低睾酮并增加腹部脂肪的倾向。

5.性激素结合球蛋白

血液中循环的大多数睾酮与性激素结合球蛋白（SHBG）（60%）或白蛋白（38%）结合。只有一小部分（2%）是未结合的，成为游离睾酮。睾酮与SHBG的结合比与白蛋白的结合更紧密。只有与白蛋白结合的睾酮和游离睾酮构成了睾酮的生物利用形式，它们可进入靶组织并执行必需激素的作用。因此，睾酮的生物利用度受SHBG水平的影响。老年男性经历了芳香化酶活性的增加和SHBG产量的增加。最终结果是雌激素与睾酮的比率增加，总睾酮和游离睾酮水平下降。

6.肝功能

肝脏负责清除多余的雌激素和SHBG，任何肝功能的下降都可能加剧激素失衡，损害健康的睾酮水平。因此，重要的是，老年男性也争取最佳的肝功能。

7、生长激素

生长激素（GH）可作用于睾丸，参与睾丸生精功能和内分泌调节功能，促进睾丸性激素生成，参与精子生成，提高精子质量，提高男性生育能力和性功能。（Mayank Choubey，2020）

睾酮水平随男性年龄增长而逐渐下降，与年龄相关的生长激素（GH）分泌水平下降是平行的，从而导致GH发挥生理功能的介质分子———胰岛素样生长因子（IGF-1）的循环水平降低。（Sadaba M C,2016；Hull KL,2000）

GH分泌量的下降，导致组织和器官的生理功能逐渐减弱，人体逐渐衰老，所以补充GH是抗衰老的重要方面。

荷尔蒙疗法干预男性性功能障碍

1、饮食与生活方式建议

某些可改变饮食和生活方式会增加性功能障碍的发生几率。其中包括缺乏体力活动和肥胖，以及酒精、烟草和非法药物使用（Sadeghi Nejad，2007；Fortney，2012；Meldrum，2011年）。吃不健康的低抗氧化剂饮食也与勃起功能障碍有关（Meldrum 2011；Ledda 2010）。

以下生活方式的改变可能会改善勃起功能（海德堡2010）：

a .定期体育锻炼：研究表明，锻炼可以改善勃起功能、性反应和整体心血管健康（Meldrum 2011；La Vignera 2012）。

b.体重控制和饮食：肥胖几乎使勃起功能障碍的风险增加一倍（海德堡2010）。控制体重和采用更健康的饮食（如地中海饮食）可能会降低这种风险。地中海饮食的原则包括大量摄入水果、蔬菜、坚果、全谷物和鱼类，少量摄入精制谷物以及红肉和加工肉。结合体力活动，地中海饮食可能对患有代谢综合征或糖尿病的勃起功能障碍男性特别有益（Meldrum 2011；La Vignera 2012；Esposito 20062010；Giugliano 2010）。此外，富含抗氧化剂的饮食已被证明能改善阴茎血流、勃起活动、平滑肌松弛和纤维化（Meldrum 2011；Zhang 2011）。

2、荷尔蒙疗法补充剂

(1)睾酮

临床指南建议对患有性功能障碍的老年男性进行荷尔蒙水平检测。保持最佳睾酮水平不仅对性功能很重要，而且对心血管健康也很重要（Cattabiani 2012）。此外，低雄激素水平与抑郁、骨质疏松、胰岛素抵抗、脂肪增加、瘦体重减少和认知功能障碍有关（Morales 2011；Kolodny 2011）。雄激素水平低的男性，睾酮的恢复可以改善勃起功能和性欲（海德堡2010）。事实上，当PDE5抑制剂失效时，睾酮治疗的增加与低睾酮男性勃起功能的显著改善相关，并且可能完全消除对PDE5抑制剂的需要(Heidelbaugh 2010; Kolodny 2011; Morales 2011; Hackett 2012)）

·将睾酮恢复到年轻水平，为男性提供了丰富的健康益处，包括对心脏健康、身体成分、情绪和记忆力的好处。尚未发现生物一致性睾酮对健康的前列腺有不良影响事实上，它可能有助于改善正常睾酮水平较低的男性的前列腺症状。但是男性前列腺癌患者禁止使用睾酮治疗。

(2)DHEA

DHEA是一种重要的荷尔蒙，随着年龄的增长，DHEA趋于耗尽。2006年一项评估平均65岁男性DHEA补充量的研究发现，男性睾酮显著增加，低密度脂蛋白显著降低。另外，口服DHEA补充剂可以改善性表现，如勃起功能、性高潮功能、性欲、性交满意度和一些男性的总体满意度（Reiter 1999；Reiter 2001）。

(3)生长激素

GH受体广泛存在于男性生殖器官的各种组织细胞表面，GH在男性生殖、性功能和肌肉运动中发挥了重要作用。

GH可以促进睾丸性激素生成、参与精子生成并提高精子质量。影响阴茎海绵体血流，改善勃起功能，并提高受孕率。（Mayank Choubey,2020；刘红海，2013）

一项GH 20IU/周治疗42-77岁中老年男性（15例）的研究显示，小剂量补充生长激素可使部分中老年男性性功能显著改善，无明显副作用。（张贤生，2004）

一项随机对照临床试验，通过对50岁-63岁中老年男性补充GH 6个月后发现，GH组的腿部肌肉显著提升，腿部推蹬最大次数提升20%，表明GH有效改善腿部肌肉耐力。

(4)L-精氨酸

L-精氨酸是一种具有多种代谢作用的必需氨基酸（NIH 2012；Gentile 2009）。研究表明，补充L-精氨酸可通过增强一氧化氮生物活性和改善阴茎血流量恢复勃起质量和提高性满意度（Cormio 2011；Aoki 2012；Ledda 2010；Giles 2006）。L-精氨酸与碧萝芷®（一种从法国海松树皮中提取的具有血管舒张特性的生物活性化合物）联合使用的功效已在5项独立临床研究中进行了测试，并证明可改善男性性功能（Stanislavov 200320082009；EBDR 2005；Nikolova 2007）。

(5)肉碱

肉碱（包括乙酰-L-肉碱[ALC]和L-肉碱[PLC]）是天然氨基酸类化合物。研究将肉食与低睾酮男性的多种积极作用联系在一起，包括提高勃起质量/功能、高潮和一般性幸福感（Gianflilli 2012；Malaguarnera 2012）。肉食类动物在体内可能有类似睾酮的作用（Cavallini 2004）。2012年的一项研究显示，每天250毫克PLC持续3个月（加上2500毫克L-精氨酸和20毫克烟酸）成功改善了40%的勃起功能障碍男性，而近77%的男性报告有部分反应（Gianflilli 2012）。

(6)维生素D

维生素D不足（根据血清水平<30 ng/mL定义）影响超过75%的美国人口。维生素D缺乏可能是勃起功能障碍的危险因素，因为它会导致动脉僵硬和血管功能障碍。在2012年的一篇论文中，研究人员推测，优化维生素D水平可以降低勃起功能障碍的某些危险因素，如动脉僵硬、糖尿病、高血压和内皮炎症。维生素D也被证明能刺激一氧化氮的产生（Sorenson 2012）。

(7)B维生素

摄入B族维生素，特别是叶酸、B6和B12的摄入不足，可能导致同型半胱氨酸水平升高。同型半胱氨酸是一种代谢氨基酸衍生物，它可以损伤内皮细胞，并对心血管疾病作出贡献。在一项研究中，同型半胱氨酸损伤了卡文诺索平滑肌松弛。作者提出同型半胱氨酸是勃起功能障碍的危险因素（Khan 1999）。补充维生素B可帮助保持同型半胱氨酸水平在健康范围内；因此，可能会减轻勃起功能障碍（Wang 2011；Ng 2011；Lombardo 2010）。延长寿命建议同型半胱氨酸水平保持在8μmol/L以下，以获得最佳健康。

(8)维生素E

勃起功能障碍常与氧化应激有关，氧化应激会损害内皮功能，降低一氧化氮生物利用度（Meltron2012；Helmy 2012）。实验和临床数据均显示，维生素E可能有利于勃起功能障碍，因为它能增强内皮细胞功能，清除自由基，改善一氧化氮介导的松弛，维持神经功能，并增加血管内压力（Helmy 2012；Kondoh 2008）。通过这些不同的作用，维生素E在老年和高血压引起的勃起功能障碍实验模型中显示出了很有希望的结果（Helmy 2012；Ushiyama 2008）。维生素E在添加到PDE5抑制剂治疗中也可能有益，尤其是过去仅使用PDE5抑制剂治疗未成功（Kondoh 2008）。

(9)鱼油

一项研究调查了必需脂肪酸EPA和DHA如何影响43至88岁男性的SHBG水平。在控制了其他变量后，研究人员得出结论，EPA和DHA都降低了中老年男性的SHBG水平。

(10)锌

这种矿物质几乎参与男性生殖的各个方面，包括睾酮代谢，精子形成，对37名睾酮水平下降并伴有精子计数低的不育男性进行的研究表明了锌的有效性。这些男性每天服用60毫克锌，持续45-50天。在大多数患者中，睾酮水平显著升高，平均精子数从800万上升到2000万。有些男性需要更高水平的锌来充分抑制芳香化酶。

另外. 有些植物或植物提取物如淫羊藿、育亨宾、人参、玛卡、银杏叶、金黄素等通过增强勃起功能、减少勃起反应时间、改善阴茎血流、支持内皮完整性、抑制芳香化酶和提高性交满意度等方面可能对改善性功能障碍会有帮助。

部分参考文献：

(1)Morales A., Condra M, Owen JA, Surridge DH, Fenemore J, Harris C. Is yohimbine effective in the treatment of organic impotence? Results of a controlled trial. J Urol. 1987;137(6):1168-1172.

(2)Kolodny L. (2011) Chapter 17: Men’s Health: Erectile Dysfunction (pg. 971). In: Bope E., Kellerman R. (Eds.), Conn's Current Therapy (1st ed). Saunders, An Imprint of Elsevier.

(3)Burnett A. (2011) Chapter 24: Evaluation and Management of Erectile Dysfunction (pg 721). In: Wein A. (Ed.), Campbell-Walsh Urology (10th ed). Saunders, An Imprint of Elsevier.

(4)Martin S, Atlantis E, Wilson D, et al. Clinical and Biopsychosocial Determinants of Sexual Dysfunction in Middle-Aged and Older Australian Men. J Sex Med. 2012;3(10):1743-6109.

(5)Hackett G. Testosterone measurement - mandatory in ALL men with ED. International Journal of Clinical Practice. 2012;66(1):113-113.

(6)Hackett G. The burden and extent of comorbid conditions in patients with erectile dysfunction.Int J ClinPract. 2009;63(8):1205-1213.

(7)Mayank Choubey,Growth Hormone and Isulin-like Growth Factor-1:Novel Insights into the Male Reproductive Health，2020，DO-10.5772/intechopen.90710

(8)Sadaba M C,Martin-Estal I,et al,Molecular Basis of Disease,2016,1862(7):1267-1278

(9)Hull KL, Haney S,Reviews of Reproduction,2000,5(3):175-182

(10)Hannan JL, Maio MT, Komolova M, Adams MA.Beneficial impact of exercise and obesity interventions on erectile function and its risk factors. J Sex Med. 2009;3:254-261.

(11)Heidelbaugh JJ. Management of erectile dysfunction. Am Fam Physician. 2010;81(3):305-312.

(12)Sorenson M, Grant WB. Does vitamin D deficiency contribute to erectile dysfunction? Dermatoendocrinol. 2012;4(2):128-136.

(13)刘红海，重组人生长激素治疗特发性弱精子整个的临床价值与不良反应[J]现代诊断与治疗，2013,24(2):392-393

(14)张贤生，王益鑫等，小剂量生长激素补充对中老年男性性功能障碍患者的影响[J].中国男科学杂志，2004,18(5):29-31

(15)Khan MA, Thompson CS, Emsley AM, Mumtaz FH, Mikhailidis DP, Angelini GD, . . . Jeremy JY. The interaction of homocysteine and copper markedly inhibits the relaxation of rabbit corpus cavernosum: new risk factors for angiopathic erectile dysfunction? BJU international. Oct 1999;84(6):720-724.

(16)Wang CH, Huang YF. [Hyperhomocysteinemia and erectile dysfunction: an update]. Zhonghua Nan KeXue. 2011;17(11):1019-1022.

(17)Wang X, Chu S, Qian T, Chen J, Zhang J. Ginsenoside Rg1 improves male copulatory behavior via nitric oxide/cyclic guanosine monophosphate pathway. J Sex Med. 2010;7(2 Pt 1):743-750.

(18)Helmy MM, Senbel AM.Evaluation of vitamin E in the treatment of erectile dysfunction in aged rats. Life Sci. 2012;90(13-14):489-494.