甲状腺相关眼病患者-你需要手术治疗吗？

七、哪些甲状腺相关眼病患者需要接受手术治疗？

TAO的手术治疗的目的是改善患者眼部功能和外观。由于抗炎治疗不能完全改善症状，治疗性手术对于患者就尤为重要，主要包括：眶减压术、斜视矫正术、眼睑整形术。

（一）手术时机的选择

手术常在疾病的非活动期进行，即眼部病情稳定6个月以上。此外，视力威胁型TAO是紧急手术的指征，视力威胁型指视神经受压迫导致视力下降或眼睑闭合不全所致的严重角膜损害。此类患者若静脉应用糖皮质激素冲击治疗2周后，病情仍未缓解，即应当采取手术治疗。

（二）手术顺序的选择

手术治疗常包括多种步骤：1、眶减压术；2、斜视矫正术；3、眼睑整形术。由于眶减压术可以解决眼球突出的问题，并影响眼球活动度和睑裂宽度1，所以应当首先进行。其次，应行斜视矫正术，因为眼位调整后更容易观察眼睑位置，且下直肌后徙术后可能导致下睑退缩的发生。最后，眼睑整形手术可以根据患者的意愿进行，假性眼睑退缩常在减压术后得到改善。

（四） 眶减压术

1、TAO患者眼眶容积增加

TAO眼球突出的主要发病机制为炎症浸润、脂肪增加、眼外肌增粗导致了眼眶容积的增加2。眼眶容积的增加导致了眼眶压力的增高，而引起眼眶静脉回流受阻、眼内压升高和眶内容物的突出。扩大骨性眶腔和眶脂肪切除可以阻止不可逆损害的发生、回纳突出的眼球3。

2、手术适应证

（1）改善外观，目前已成为眶减压的首要指征；（2）压迫性视神经病变；（3）暴露性角膜炎；（4）作为其他眼科治疗的辅助性治疗4；（5）静脉回流受阻引起的高眼内压和持续的压迫感。

3、手术方式的选择

最佳手术方案取决于是否存在视神经受压和眼球突出程度。术者的主观倾向、患者对手术干预的态度和期望等也影响着手术方式的选择。眼球突出的回退量取决于减压眶壁的数量和脂肪组织是否切除。内壁、外壁、下壁是常见的手术选择。

（1）对于视力威胁型TAO患者，视神经的主要压迫都来自于眶尖，由于后部筛房细胞延伸到颅骨中央，与视神经靠的很近，因此使眶脂肪减压到筛骨后房对于解除视神经的压迫是十分必要的5。筛骨有大量的气房，为眶减压提供了大量的空间，内下壁减压对于眼球突出的回退非常有效，但易引起术后复视。内外壁联合减压术（平衡减压术），是眼眶内软组织向两侧减压的平衡减压术，术中去除对称的眶壁，最大程度维持解剖对称性，术后眶内软组织平衡移位，从而减少术后复视的发生6。非常严重的病人需要三壁减压，可以最多使眼球回退10mm或更多7。近期研究显示，深外壁减压术使传统的三壁减压的有效性提高了32%，但是并没有增加复视发生的风险8 9。

（2）对于改善外观的病人来说，手术方式已经发生了变化。为了减小术后复视的风险，外壁减压联合脂肪去除术逐渐受到关注。Chang10等观察了33例外壁减压的患者，眼球平均回退4.51mm（3-6mm），只有1例患者出现术后视神经病变。Liao10等经“swinging眼睑切口”行外壁减压联合脂肪切除术（脂肪切除约1ml），术后眼球平均回退3.8mm（1.5-4.6mm），仅2名患者出现术后新发生的复视（5.7%）。内壁和下壁减压应该只在外壁减压效果不佳时应用11 12，因为内直肌是最强有力的眼外肌，内壁减压后，其向筛窦移位，术后常出现内斜或外展受限；下壁减压后，下直肌向上颌窦移位，术后常出现眼位下移和上转受限。

（3）眶脂肪减压术：对于轻度TAO患者，去除肌锥内脂肪是有效的。上鼻窦和颧弓下眶脂肪团常用于减压术。正常眼眶的平均容积大约有8ml。尽管TAO患者的眼眶容积有所增加，但是脂肪切除也是有限的。Trokel13等指出，单纯切除眶脂肪可以使眼球平均回退1.8mm，最多回退3.3mm，并且此病人术前眼球突出度大于25mm。脂肪减压合并眶骨减压可取得良好效果12。

4、术后并发症

术后出现复视或复视加重是最常见的并发症，内下壁减压出现的风险最大14。复视主要由下直肌（向眶下壁）和内直肌（向筛窦）的离心性移位引起。由于大多数病人进行双眼手术，双眼上转受限不会导致垂直复视。然而，水平外展受限可以加剧或导致水平复视。

其他并发症包括：术中视神经导致的视力丧失、术中IOP增高、脑脊液漏、动眼神经损伤、眶下神经感觉减退、眼球突出不缓解。现代手术技术的发展，严重并发症发生率低，所以眶减压术是安全有效的。