胶囊内镜检查知情

胶囊内镜是消化道有效的检查方法，但在检查过程中可能发生下列情况：

1.因疾病原因或解剖结构的改变，如胃肠手术后，消化道畸形，小肠憩室或肠道狭窄等，可能导致胶囊内镜无法排除体外即胶囊滞留，此属于疾病本身原因而引起的不良后果，必要时可能需通过内镜或开腹手术取出。胶囊滞留而进行的治疗或手术的费用，由患者自己承担。

2.滞留的胶囊内镜可能会导致消化道梗阻。

3.吞咽胶囊时会产生咽部轻度不适，极端情况下可能发生误吸入气管而引起窒息。

4.受电池工作时间和个体胃肠蠕动功能影响，可能导致部分患者无法完成全小肠检查。

5.由于胶囊内镜自身存在一定局限性，如拍摄视角，拍摄速度以及受患者肠道清洁度和肠道蠕动的影响等，而存在一定的漏诊率，部分所发现的病灶仍需结合其他检查方法或通过活组织检查予以明确。

6.其他影像学检查怀疑有不完全性消化道梗阻，狭窄或瘘管者，如果必须接受胶囊内镜检查，其滞留发生率将明显升高，并且手术有可能是唯一的取出方法。

7.体内有植入如：心脏起搏器，磁性金属药物灌注泵，神经刺激器，植入性电子耳蜗等电子装置以及磁性金属异物的患者，可能会出现胶囊内镜图像部分缺失。

8.吞咽困难或胃蠕动功能差的患者，如必须接受胶囊内镜检查，则需经胃镜并通过辅助装置将胶囊内镜送入胃或十二指肠，此时需要额外产生的风险和费用，由患者自己承担。

9.检查结束后，患者需密切观察胶囊排出体外的时间，如两周之内未排出，请与本科室联系予以x线腹部平片定位，在胶囊尚未排出体外时，不能接受磁共振检查。

上述情况已告知受检者或家属代表，受检者或家属代表对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意进行胶囊内镜检查，并在本知情同意书上签字为证。受检方代表在本记录单上签名后，表明受检方对上述医疗风险事项已经知晓，对可能产生的不利医疗结果充分理解，并对此有充分思想准备。请受检者（家属）慎重考虑后填写。

受检者（或代理人）意见：

受检者签名： 受检者身份证号：

代理人签名： 代理人身份证号码：

与患者关系：

日期： 年 月 日