贾建伟教授运用燮理阴阳法治疗自身免疫性肝炎经验

自身免疫性肝炎( AIH) 是一种由针对肝细胞的自身免疫反 应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋 白 G 和( 或) γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特 点，如不治疗常可导致肝硬化、肝衰竭［1］。西医多应用免疫抑 制剂治疗，但因发病人群的特殊性，且合并内科疾病的增多，免 疫抑制剂的治疗存在各种禁忌证，以及患者对该类西药依从性 较差，同时亦有 10% ～ 15% 的患者对标准化治疗的应答效果不 佳，而对于标准化治疗应答不满意的 AIH 患者，目前无统一的 诊疗方案［2］。而近些年中医在 AIH 的诊治上取得了一定的成 效。贾师系第二批全国优秀中医临床人才，第六批中医继承人 指导老师，师从全国名中医钱英教授、黄文政教授，从事肝病临 床诊疗 30 余年，倡中西医理论互参，师古而不泥古，提出了燮理 阴阳治疗 AIH 之大法，现将贾师治疗的经验整理如下，望相益 于同道。

1 AIH 的病机特点为阴阳失衡、阳有余而阴不足 目前对于 AIH 的中医病名仍莫衷一是，根据症状可如中医 “胁痛”“不寐”“百合病”之表现，关于病因病机的认识亦尚未完 全，一般需根据 AIH 患者的临床症状而辨证论治。AIH 常以失 眠、乏力、黄疸、皮肤瘙痒、肝区疼痛等为主要临床表现，故将其归 属为“不寐”“胁痛”“黄疸”等范畴。另外，AIH 患者又有如低热、 关节酸痛、红斑等多种自身免疫性疾病的表现，亦当参照中医里 的“脏燥”“痹证”等诊治［3］。贾师通过反复翻阅古籍，临床思考 多年，结合临床病例分析认为 AIH 患者多起病隐匿，少见以严重 肝损害首次发病，发病时多已病程较久，因此病因上多为素体虚 弱，病因分析多为内外因素共同作用导致发病。病因上，有实火 与虚火之分。实火包括: 一则现代人工作生活压力大，性格急躁 易怒，怒伤肝，肝失疏泄，肝气郁滞，郁久化热化火伤阴; 二则现代 人多饮食不节制，暴饮暴食，饮食停滞，睡眠不足，积热化火，阴虚 火旺。虚火包括: 阴虚之火以及血虚之火，肝病日久，肝肾同源， 肝病及肾，因而出现肝肾阴虚的表现，如急躁易怒、月经不调、闭 经、腰膝酸软等症状; 肝藏血，肝病日久亦导致肝血不足，进而出 现因虚致瘀，瘀血阻络; 正所谓“阴虚阳无制，热亢火上炎”“血虚 不维阳，火热渐猖狂”。综合上述分析，贾师将 AIH 的中医病机 总结为阴阳失衡，阳有余，而阴不足。

2 AIH 的病理改变为阴虚火旺、崇阴为要 清代名医叶天士提出了“肝体阴而用阳”之理论，《临证指 南医案·肝风篇》: “肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用 阳，其性刚，主动，主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”精辟地 概括了肝脏的生理特点，这一生理特点是基于中医阴阳学说提 出的，中医的阴阳学说认为，阴阳有互根互用、对立制约、彼此 消长的关系，而肝之阴阳则以对立制约关系为主，肝阴充足，则 可以制约肝阳，防其亢动。而贾师在临床实践中观察 AIH 的患 者的病理改变以“阴虚为主”。AIH 好发于绝经期女性，《素问 ·上古天真论》: “女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白; 七 七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。 《素问·阴阳应象大论》篇云: “年四十而阴气自半也”。结合 《内经》理论，贾师认为好发于中年女性的原因为此类人群肾气 逐渐衰败，阴精日益亏耗，肝肾乙癸同源，均起源于先天之精， 肾水为肝木之母，肝藏血，肾藏精，精血同源，因而围绝经期肾 精渐亏，则肝藏血及主疏泄的功能必然受到影响而出现肝血不 足，继而引发各种不适症状，西医诊断为 AIH。故贾师提出阴精 亏耗、阴虚火旺是 AIH 乃至慢性肝病的发生发展中的重要病理 改变，并提出在防治 AIH 的过程中当以崇阴为要。

3 AIH 的治疗大法为燮理阴阳，滋水之源，以制阳光 基于以上病因病机的分析，贾师治疗 AIH 以调和阴阳，使 其达到阴平阳秘的状态为治疗目的。《素问·阴阳应象大论》 云: “治病必求于本”，即本于阴阳也。在治疗过程中，应该充分 把握并利用阴阳之间相互转化、互根互用的关系，从而药中病 机取得良效。本病阴阳失衡之病机源头在于阴不足，因此治疗 应以滋生阴液为主。王冰提出了“壮水之主，以制阳光，益火之 源，以消阴翳”的理论，将《内经》“阳病治阴，阴病治阳”理论提 高了认识。贾师基于王冰理论的基础，提出了“滋水之源，以制 阳光”治疗 AIH 的大法，选用滋水清肝饮加减治疗 AIH。滋水 清肝饮首见于清·高鼓峰《医宗己任编》，主要功效为滋肾养阴、清肝泻热。由熟地、山药、柴胡、白芍、当归、山萸肉、牡丹皮、 茯苓、酸枣仁、泽泻、山栀组成，方中以六味地黄丸滋阴补肾、壮 水制火; 柴胡、山栀、丹皮以清泻肝火; 当归补血活血; 茯苓、酸 枣仁镇心安神。贾师准确抓住了 AIH 的主要病机: 肾阴亏虚、 肝血不足、肝气郁结，选用滋水清肝饮滋肾养阴、清肝泻热，从 而达到治疗效果。现已将以“滋水清肝饮”为主方加减的成方 制作成院内制剂，广泛应用于临床。

4 AIH 的治疗要点为调心调神、以约情志 金元时期的著名医家朱丹溪曾提出自己的观点“阳常有 余，阴常不足，气常有余，血常不足”，他认为“主闭藏者肾也，司 疏泄者肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心。心君火也，为 物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起， 虽不交会，亦暗流而疏泄矣”。更年期患者肾阴已处于亏虚状 态，难以上济，因此常出现心阴不足，心火亢盛，从而出现心悸、 失眠、心绪不宁等症状。《内经》将人的精神活动，分为神魂魄 意志五类，而以心总统之，心主神志，心为君主，分属于五脏，故 症见精神情志之病，非调心调神之法而不能解之。基于上述， 贾师治疗 AIH 多以调心调神为主。

5 临床验案举隅 杨某某，女，51 岁，超市收银员，籍贯天津。患者主因查体 发现肝功能异常就诊，诉平素夜寐不安，2 个月前因家庭矛盾后 出现睡眠困难，时有彻夜不寐，镇静安神药物效果不佳。症状 一直未改善，遂就诊于贾师门诊，刻下症见: 双眉紧锁，情绪低 落，神疲体倦，脘腹满闷，呃逆，纳差，夜寐不安，二便尚可，偶有 腹胀，舌质淡暗，苔薄黄微腻，脉弦滑。西医检查: 肝功能: 谷丙 转氨酶 92 U/L，谷草转氨酶 87 U/L，总胆红素 18． 5 μmol /L，余 正常; 自身抗体: 血清抗核抗体( ANA) 阳性核颗粒型 1∶ 100，余 阴性; 病毒分型全阴性。西医诊断: AIH，中医诊断: 不寐，阴不 涵阳、虚火扰心证，治以滋阴涵阳，宁心安神，方拟滋水清肝饮 加减治之。处方: 熟地、柴胡、知母、川芎、茯神、合欢皮各 15 g， 山药、白芍、当归、山萸肉、牡丹皮、茯苓、泽泻、山栀、远志、生甘 草、厚朴各 10 g，炒酸枣仁 60 g，浮小麦 30 g，姜半夏 12 g。7 剂， 日 1 剂，水煎服分 2 次口服。嘱其放松心情，调畅情志，合理饮 食，适度运动。二诊: 睡眠较前好转，但多梦易惊醒，偶有心悸， 情志稍平和，胸脘满闷减轻，舌质淡暗，苔薄白微腻，脉弦滑。 考虑不寐日久，上方镇静安神之力不及，加之心气虚，心神失 养，于上方加入夜交藤、生龙牡各 30 g，生黄芪 20 g。14 剂，日 1 剂，水煎服分 2 次口服。医嘱同前。三诊: 不寐症状较前明显改 善，纳可，呃逆、腹胀均已消失，情志调畅，未诉其他明显不适。 舌质淡，苔薄白，脉弦。药已中病，效不更方，巩固治疗 2 个月复 查肝功能基本正常，血清抗核抗体转阴。 按: 该患者处七七天癸竭之期，肾者，先天之本也，天癸竭 则肾精亏虚无以濡养五脏之阴精，肝体阴而用阳，更以阴精为 本，阴精亏虚则肝阳易亢，加之情志刺激，肝失疏泄之职，气机 郁结化火，心者君主之官，虚火上扰心神，引发不寐。故治宜滋 阴涵阳，宁心安神，方拟滋水清肝饮加减治之，肾精充，肝血足， 则心神定，虚烦除。对于瘀血入络，沉疴难起的患者配伍鳖甲、 龟板等滋阴软煎之品，若患者正气尚充而瘀血明显可加水蛭、 蜈蚣之属; 处肝脏炎症期，黄疸明显的患者酌情合以金匮茵陈汤 辈; 失眠症状明显者，加酸枣仁、远志、龙骨、牡蛎等滋养肝血、 宁心安神之品。

6 阴虚阳亢是自身免疫系统疾病的主要体质学因素 近年来如 AIH 的免疫系统疾病的发病率逐年升高，自身免 疫性肝病的发病率从 4． 7% 上升至 7． 7%［4］，贾师认为其与现代 过度耗损阴精的生活习性所导致的体质学改变相关。诚如《素 问·上古天真论》所云: “今时之人不然也。以酒为浆，以妄为 常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神， 务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也”，过度损耗阴精 的生活习性导致阴虚阳亢体质的人们越来越多，而现代医学认 为自身免疫疾病的主要发病机制可能是在感染、药物、环境等 因素的影响下，肝细胞表面自身抗原与外源蛋白相结合，激活 T 淋巴细胞，诱发自身免疫反应［5］。中医认为“阳在外，阴之使 也，阴在内，阳之守也”“阴平阳秘，精神乃至”，阴阳失衡、阴虚 阳亢的状态恰如西医学自身免疫系统的发病机制。AIH 虽然高 发于中年女性，但是临床上不乏男性，青年女性甚至青少年出 现肝功能异常，无病毒性肝炎、药物性肝损害的依据，亦除外脂 肪性肝病，进行肝脏病理检查，考虑为非特异性炎症或不除外 药物毒物性肝损伤。综合这类人群的体质特点: ①存在睡眠障 碍或因学习、工作原因入睡较晚; ②性格多虑或心思过于细腻， 易焦虑; 《张氏医通》有云: “平人不得卧，多起于劳心思虑、喜怒 惊恐”。清代唐宗海在《血证论·恍惚》中提到“大凡夜梦不宁 者，魂不安也……夜则魂藏而不用，魂不能藏，故夜梦不宁”。 肝气调节疏通全身气机，则病无所生，寤寐有常; 若肝失疏泄则 气机失调而使邪气入侵，上扰清窍，生不寐。正如《辨证录·不 寐门》中曰: “气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝 血既耗，则木中之血上不能润于心，则不寐”。贾师认为，此类 人群，虽然目前诊断 AIH 的依据不足，但是在多年以后很有可 能会符合 AIH 的诊断依据，因此对于这类人群进行了特别的关 注。从“治未病”的理论出发，调节这类人群的睡眠质量，从而 延缓其发病，改善肝脏功能。

7 小结贾师在临床中善于总结，将多年诊治肝病的经验汇总，提 出 AIH 阴阳失衡、阳有余而阴不足之病机特点，强调阴精在肝病发生发展中的重要意义，临床上以燮理阴阳为治疗 AIH 的基 本大法，以滋水清肝饮为主方化裁，配合辨证遣方加减，同时对 于疑似诊断 AIH 的患者，从“治未病”理论出发，积极调整患者 的不良生活习惯从而延缓疾病发生发展，屡验于临床。目前针 对滋水清肝饮加减治疗自免肝的临床及基础研究仍在继续，以 期从现代医学角度进一步论证其药效药理。