存在“胃肾分流”的门脉高压症患者该如何治疗？

对于出现过呕血、黑便的门脉高压症患者，为了搞清楚出血血管的来源和去向，为了更好决定下一步的诊疗方案，做个上腹部+下腹部CTA+CTP（不同医院叫法不一样，很多医院称呼为三维血管重建CT）是非常有必要的。在临床实践中，我们发现有一小部分病人的报告中会描述为存在“胃肾分流”，很多病人及家属就搞不懂“胃肾分流”啥意思，甚至是很多不是搞“门脉高压症”专业的医生也不清楚“胃肾分流”是怎么回事，有啥临床意义。作为专业的门脉高压症外科医生，我就跟大家讲讲门脉高压症中的“胃肾分流”。

存在“胃肾分流”的门脉高压症患者，一般有胃底静脉曲张，对于合并呕血黑便的患者，胃底静脉曲张一般很严重，胃镜检查显示胃底大量的曲张静脉，上腹部+下腹部CTA+CTP显示胃底有大量的曲张血管团，而且这些曲张血管团一般都是源于门静脉主干的一个分支（大部分为胃冠状静脉），在胃底粘膜下层形成血管团之后从胃壁浆膜层穿出，通过后腹膜延伸连接到左肾静脉。“胃肾分流”就是门静脉系统向腔静脉系统的一个分流通道。这个通道在胃底形成大量曲张血管团，一旦破裂出血就导致患者呕血黑便，严重者可因失血性休克而死亡。存在“胃肾分流”的门脉高压症患者相较于不存在“胃肾分流”的门脉高压症患者，有啥不同的临床意义吗？答案是肯定的。我们知道门脉高压症患者一旦发生食道胃底曲张静脉破裂出血，在出血的急性期需要紧急止血治疗，在众多的止血治疗方式中急诊内镜下止血治疗是最为有效的方式之一。在有条件开展急诊内镜下止血治疗的医院，止血成功率很高，能够大大降低门脉高压症患者因呕血黑便而导致的死亡率。在我们医院因为有经验丰富的内镜医生，所以一旦遇见门脉高压症患者紧急出血，我们也不是特别慌，内镜医生会给我们保障的挺好，一般能将紧急出血搞定。但是对于存在“胃肾分流”的门脉高压症患者，如果一旦发生胃底曲张静脉破裂出血，内镜下组织胶栓塞止血治疗是有禁忌的。因为胃底曲张血管直接连通肾静脉进入腔静脉系统，如果往胃底曲张静脉内注入组织胶，这些胶很可能会通过肾静脉进入体循环，从而引起异位栓塞，其中最为严重的就是肺栓塞，患者可在数分钟内死亡。对于存在“胃肾分流”的患者，介入下堵塞分流通道也同样有异位栓塞的风险。所以对于存在“胃肾分流”的门脉高压症患者，一旦出血，后果比一般的门脉高压症患者要严重，如果出血量大，又没有有效的紧急止血，病人很可能就会因失血性休克而死亡。

对于门脉高压症患者，如果出现了食道胃底静脉曲张、脾大脾亢，无论有无出血，最好在稳定期做胃镜了解食道胃底静脉曲张程度，评估出血风险。同时最好做上腹部+下腹部CTA+CTP来查看曲张血管的来龙去脉。对于存在“胃肾分流”的患者，如果出血风险大，最好提前干预降低出血风险，避免因急性出血期不能做胃镜治疗而导致的失血性休克，或者出血期盲目做内镜下治疗形成的异位栓塞。临床实践中，我们发现对于“胃肾分流”最为持久有效的干预方式之一就是手术，可行脾（部分）切除断流术，术中直接离断“胃肾分流”通道，降低食道胃底静脉曲张破裂出血的风险，同时解决脾大脾亢。