平滑肌肉瘤的诊疗策略

一、概述

平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma,LMS)是一种恶性梭形细胞肿瘤,一般来源于平滑肌细胞或有平滑肌分化能力的间叶细胞肿瘤，占软组织肉瘤的5%-10%发病率约为0.13/10万。LMS 可发生于子宫、胃肠道、腹膜后、泌尿生殖系统、躯干及四肢等部位，其中以子宫最为常见,腹膜后次之,而躯干及四肢较为少见。四肢LMS多累及下肢。瘤体巨大者可出现凝固性坏死区域，局部细胞常见多形性改变，也可表现为广泛的细胞多形性，类似于未分化的软组织肉瘤。其病理类型有黏液LMS、上皮LMS、炎症LMS、颗粒细胞 LMS和去分化LMS7。肌肉特异性标志物有助于 LMS 的诊断。

分子病理：通过染色体核型分析和FISH检测技术可发现LMS 具有复杂的细胞遗传学与分子学改变。LMS 的 DNA 拷贝数改变，染色体的重复/缺失与肿瘤进展及预后不良相关。美国癌症联合委员会(AJCC)分期系统认为，①肢体和躯干的LMS 的组织学分级、②肿瘤大小和③肿瘤侵犯的深度是决定预后的三大因素。

二、治疗方案

1.手术:手术治疗是治愈 LMS 的主要的，也是最重要的途径。标准的外科手术治疗目的是肿瘤完全切除，肿瘤细胞阴性的切口边缘宽。通过手术完整切除病灶的难度较大，原因在于肿瘤体积大，局部解剖结构复杂，加上肿瘤往往侵袭周围的重要器官,早期手术切除是最重要的预后因素。此外，手术治疗对某些转移灶仍有意义，当患者原发灶切除后，肺部转移灶也要考虑一并切除。

2.放疗:放射治疗软组织肉瘤之目的是控制疾病的进展保护器官功能，减少局部复发，但放疗不能提高总生存率。因此，术前或术后放疗一般用于中高危四肢和躯干LMS患者。放疗可用于姑息治疗，以缓解转移患者的症状。

3.化疗:具有血行播散倾向的肉瘤，特别是 LMS，在危及生命的情况下，需要系统性化疗加以控制，化疗也适用于不能完全手术切除的转移性。因此，在多数情况下，化疗的目的只是姑息治疗，以减轻肿瘤负荷，缓解症状，提高生活质量，延长生存期。

LMS一线化疗方案为阿霉素+异环磷酰胺，二线方案为吉西他滨十多西他赛。其他化疗方案介绍：①单用阿霉素是治疗软组织肉瘤的标准化疗方案，也是LMS 的标准化疗方案，缓解率在10%~25%，低于滑膜肉瘤和脂肪肉瘤的缓解率。②异环磷酰胺单用对软组织肉瘤也有类似阿霉素的抗肿瘤活性,但由于其毒副作用而常用作二线治疗方案。异环磷酰胺常用于治疗既往采用以阿霉素为基础方案治疗失败的患者，缓解率可达25%，目疗效与剂量呈相关性。③吉西他滨是一种核苷的代谢物，对各种实体肿瘤有效。有研究发现，对既往曾接受过治疗的软组织肉瘤(包括LMS)的患者，缓解率约10%。吉西他滨联合多西他赛对不能手术切除或对阿霉素治疗无效的LMS具有较好的疗效，对一线治疗的进展期软组织肉瘤而言，联合治疗的效果较好，其缓解率高于吉西他滨单用组，分别为16%和8%，中位无进展生存期分别为6.2和3.0 个月，总生存期分别为17.9个月和11.5个月。④达卡巴嗪和替莫唑胺对LMS似乎有一定的效果，Ⅱ期临床试验显示，总缓解率达15%。

骨与软组织肿瘤专科的临床、影像、病理、内科、放疗、介入等的多学科诊疗模式对肿瘤的治疗具有重要意义。