肛周脓肿

直肠肛管周围脓肿（perianorectal abscess）是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。本病占肛肠疾病的8%~25%，任何年龄均可发生，以20~40岁青壮年多见，老年及儿童时有发生，男女发病比例约为3~4∶1。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。

【临床表现】

一般症状是患者先感到肛门周围出现了一个小硬块或肿块，突然剧烈疼痛，红肿发热，坠胀不适，坐卧不安，夜不能眠，全身体温升高，同时伴随怠倦不舒，食欲缺乏，大便秘结，排尿不畅。深部脓肿还会引起会阴及骶尾部胀痛，出现发热、寒战等全身中毒症状。一般1周左右即可形成脓肿，在肛门周围或直肠内指诊时可以摸到波动、柔软的脓腔，用注射器穿刺可抽出脓液。此时，经切开排脓，或自溃流脓后，疼痛就会缓解或消失、体温下降、全身情况好转。但流脓的伤口却不愈合，或暂时愈合后又反复发作流脓，经久不愈，就成了肛瘘。不同位置肛周脓肿症状略有不同，其表现如下：

1. 肛门周围脓肿肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外扩散而成。常位于肛门后方或侧方皮下部，一般不大。主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。

2. 坐骨肛管间隙脓肿也比较常见。多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成。也可由肛管直肠周围脓肿扩散而成。由于坐骨直肠间隙较大，形成的脓肿亦较大而深，容量为60~90ml。发病时患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重；全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食欲缺乏、恶心、寒战等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称；局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感。如不及时切开，脓肿多向下穿入肛管周围间隙，再由皮肤穿出，形成肛瘘。

3. 骨盆直肠间隙脓肿较为少见，但很重要。多由肛腺脓肿或坐骨直肠间隙脓肿向上穿破肛提肌进入骨盆骨盆直肠间隙引起，也可由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤所引起。由于此间隙位置较深，空间较大，引起的全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。会阴部检查多无异常，直肠指检可在直肠壁上触及肿块隆起有压痛和波动感。诊断主要靠穿刺抽脓，经直肠以手指定位，从肛门周围皮肤进针。必要时做肛管超声检查或CT检查证实。

4. 其他有肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（黏膜下脓肿）。由于位置较深，局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重；患者同时有不同程度的全身感染症状。直肠指检可触及痛性包块。结核性肛门直肠周围脓肿与以上情况不同，常常是慢性发病，经数日或数月后才形成脓肿，疼痛不剧烈，伴有低热，局部红肿，高突不明显，破溃后流出的脓液清稀色白、脓口凹陷，周围皮肤发青或呈青白色，常有数个流脓的外口，经久不愈。全身检查可发现肺部、大肠或其他部位有结核病灶，脓液培养可见结核杆菌。

【手术治疗】

肛周脓肿具体的手术方式多种多样。目前，常见的手术方式包括：

（一） 切开排脓术这是治疗脓肿使用最悠久的方法。小的脓肿采用切口皮下浸润麻醉方法即可，而深部脓肿宜用腰麻或骶麻。切口应选择在脓肿波动最明显，即自然破溃的位置。切口方式有环状、放射状和两侧切开法等。一般距肛缘近的采用环状，较远的用放射状，大而深的用两侧切开、对口引流法。脓肿切开后应将左手示指入肛管内，右手持血管钳分离切口，使切口扩大，排脓通畅。脓液排净后再用生理盐水或甲硝唑溶液冲洗脓腔。如脓腔内有间隔，应用手指将间隔分离，使引流通畅。术后留置引流胶条或纱条，术后每日坐浴换药。1. 高位黏膜下脓肿切开法宜在肛门镜下沿直肠纵轴平行切开直肠内脓肿区最膨隆部分。切开时可不用麻醉，但要注意有无损伤血管，排脓后如无出血，留置胶条引流。如有出血，应寻找出血点结扎止血。2. 骨盆直肠窝脓肿切开法宜在骶麻或腰麻下进行。内口在齿线附近的耻骨直肠肌或肛提肌上脓肿，为保存肛门括约肌，切口应选择在患侧坐骨直肠窝，外括约肌外侧。切开皮肤及皮下组织后，宜用血管钳分离至耻骨直肠肌，在示指插入直肠内导引下，分离开耻骨直肠肌，使脓液由坐骨直肠窝溢出，脓液溢净后用生理盐水冲洗脓腔，如已发现内口，可由内口经脓腔留置一标志线，待脓净炎症控制后，再行二次手术。对肛提肌上脓肿不能一次切开，这样会造成肛门失禁。处理方法有两种，一种是能找到内口的可行切开挂线术或留置线作标志等待二次手术。另一种是找不到明确的内口，切开引流，待后按高位肛瘘处理。

（二） 一次性根治法

1. 能否找到脓肿的原发灶是脓肿根治术成功与否的关键，胡伯虎等总结可综合运用以下方法寻找原发灶。

2. 对于不同部位的脓肿行根治术的方法如下（1） 低位肌间脓肿根治术：（2） 高位肌间脓肿根治术：（3） 双侧坐骨直肠窝脓肿根治术：（4） 骨盆直肠窝脓肿根治术：

（三） 切开引流术

（四） 肛周脓肿负压引流术

（五） 微创材料封堵术

（六） 切开缝合引流术

三、 肛周脓肿的免疫治疗目前

四、 肛周脓肿的新仪器辅助治疗