不做“斑女郎”，关于黄褐斑（下）

在皮肤科美容门诊中遇到的患者中,接近50%的患者的就诊目的为改善面部色斑,可见中国女性对面部色斑问题的重视程度。时光在面部留下皱纹的同时也留下了色斑,所谓“一白遮百丑,长斑毁所有”,色斑使桃腮带笑的妙龄少女变成了面黄似蜡的“斑女郎”,严重影响爱美女性的日常生活和社交,造成了严重的心理障碍。在所有的面部色素型疾病中,黄褐斑是其中最“难缠”的疾病,人送外号“斑中之王”,让医生和患者都很头痛。上一篇推送介绍了黄褐斑的表现、病因和诱因,本篇重点介绍下黄褐斑的治疗策略。

1.充足的睡眠

首先,充足的睡眠,是治疗黄褐斑的最重要的基础疗法。为什么睡眠这么重要呢?不得不提到一个名词,褪黑素(melatonin,MT)(图1),褪黑素是由松果体分泌的一种胺类激素,是人体内调控睡眠-觉醒的重要物质之一。人和动物白天时,光照信息可以通过视网膜、视神经传递到视交叉上核抑制褪黑素的分泌,含量低,几乎检测不到;夜间分泌量逐渐增多,于凌晨2-4点分泌达到高峰[1]。褪黑素除了调节睡眠节律的作用,还具有延缓衰老、抗氧化损伤、增强机体免疫力的作用[2],因此褪黑素就像它的名字一样,可以间接的使皮肤真表皮黑色素减少而变得白皙。每天在安静、无光的睡眠环境中,晚11点前入眠,才能确保褪黑素的正常分泌节律和分泌量,足量的内源性褪黑素才能发挥其对皮肤的保护作用。“熬着最长的夜,敷着最贵的面膜”,凸显着现代人的集体性焦虑。睡前玩玩手机,开着护眼模式、夜间模式,也阻挡不了手机屏幕蓝光的辐射,这些都是黄褐斑重要的的始作俑者。

图1:褪黑素

2.科学的防晒

跟睡眠同等重要的就是防晒。有研究证实80%以上的衰老来自于光老化(photoaging),光老化导致了皮肤的松弛、细纹、暗沉和粗糙,以及各种各样的色斑。可以说,并不是岁月催人老,而是日光中的紫外线(UVA+UVB)(图2)催人老。

图2:紫外线照射

如图所示,四大医学期刊之首的《新英格兰医学杂志》曾经报道了一个案例(图3),工作了30年的大货车司机在汽车窗户一侧的面部皮肤,经过长期的紫外线照射,皱纹等光老化现象十分明显。白种人的光老化主要表现为皱纹,而黄种人的光老化表现既有皱纹也有色斑。

图3:紫外线长期照射自身对照

谈到防晒,人们首先会想到防晒霜,其实除了防晒霜以外,更重要的防晒手段就是物理防晒(也叫硬防晒),物理防晒三件套“帽子、伞、口罩”。每次出门,“三件套”至少要有其中的两样。全世界做防晒的典范就是阿拉伯女性,阿拉伯女人不但要以黑袍包裹全身,而且还要以黑纱遮面(图4)。虽然这套服饰源于宗教教规,让阿拉伯女性不能轻易的展示其年轻美丽的身材和面庞,但也同时保护了她们的皮肤免受光老化的侵蚀。关于防晒的学问很多,本篇不便赘述。如果各位需要,请在公众号留言,我们会单独撰写一篇关于防晒的科普文章。

图4:阿拉伯女性着装

3.重建皮肤屏障

有研究证实几乎所有的黄褐斑都伴有皮肤屏障的损伤[3]。皮肤是人体的第一道防线,是人体免疫系统重要的组成部分,这道防线的最外层就是皮肤屏障(图5)。

图5:皮肤屏障

皮肤屏障可以很形象的理解为一个砖墙结构。砖墙最外面的「油漆」是皮脂和汗液构成的皮脂膜,「砖块」是角质层的细胞,而「泥浆」是细胞间的间质。这一层结构最大的作用是锁住皮肤内的水分,同时还可以抵抗紫外线的损伤。皮肤屏障的损伤主要表现为主观症状如干燥、紧绷、瘙痒、刺痛、脱屑褪皮,内外各类刺激下(图6)很容易导致皮肤发红、发热、过敏、瘙痒和爆痘。

图6:影响角质层健康的因素

皮肤屏障受损后,致使皮肤处于一种高度敏感的状态,皮肤更容易受到外界刺激而产生炎症,不完整的皮肤屏障使外源性的抗原容易透过皮肤进入体内,被抗原呈递细胞呈递后引起变态反应,少量抗原即会使皮肤产生较强的变态反应,导致轻微的炎症反应,发生炎症后色素沉着(PIH)。皮肤神经末梢结构发生变化,皮肤感觉神经纤维信号传导释放增多和免疫反应性增强[4],一方面引起黑素细胞代偿性功能活跃,表现为炎症后色沉;此外血管内皮生长因子(VEGF)表达增多,使真皮毛细血管扩张且数量增加,VEGF也可以上调黑素细胞活性,进一步导致黑素增多,引起色斑的产生[5]。

既然皮肤屏障受损和继发的皮肤真皮层炎症是各类黄褐斑的重要诱因,那么如何修复皮肤屏障呢?重建皮肤屏障就是皮肤屏障重建就是“砖-砂浆”结构体系的重建,涉及到两个方面:皮脂膜的完善和角质细胞增殖与分化。皮脂膜的修复主要通过使用适合的生理性脂质和外涂保湿剂进行屏障修复。角质层角质形成细胞问复层板层膜结构是屏障功能的主要结构,适当比例的脂类混合物是形成正常复层板层膜结构的基础,生理性脂质 (胆固醇、脂肪酸和神经酰胺)以最佳比例混合同时外用可加速皮肤屏障功能的恢复。同时保湿剂用以模拟人体皮肤中由油、水、天然保湿因子 (natural moisturizing factor,NMF)组成的天然保湿系统,让角质层的水合状态情况提升,有助于延缓水分丢失、增加真皮一表皮水分渗透、为皮肤暂时提供保护、减少损伤、促进修复过程。含有上述配方的护肤品,我称之为功效型护肤品,浮美精粹修护乳、钮强、玉泽等国货品牌都具有生理性脂质等天然保湿成分,在皮肤上推开并不油腻,但是保湿效果就是那样优秀!值得注意的是,浮美精粹修护乳成分中还含有1%的Ectoine,该成分在对抗光老化、稳定细胞活性方面具有独到的功效[6-9]。对于皮肤炎症,我们可以在医生的指导下口服具有抗炎功能的口服药物如复方甘草酸苷片[10]。角质层细胞的修复主要是促进角质细胞的增殖和分化。皮肤滚针的运用,可以通过对表皮基底层细胞组织的刺激与修复而达到治疗目的,同时皮肤滚针可以在皮肤表面创建很多微通道,提高药物 (生长因子或抑制酪氨酸药物)的透皮吸收。此外滚针作为中胚层美容的一种方法还具有嫩肤除皱、紧致毛孔、提亮肤色、修复痘坑痘印等多重功效。

据今年的网络调查数据,45%的人不知道“皮肤屏障”的概念和功能,90%的人都经历过皮肤屏障受损的情况,13.8%的“勇士”从不做防晒,48%的人曾进行过“去角质”的操作,3.45%的人选择每天敷面膜,72.4%的人在皮肤屏障受损后,选择自行处理。可见大部分人对于正确的护肤方式并不了解,多数情况下是自己把自己的皮肤搞坏了。由此可见,皮肤健康科普知识对于大众是多么重要,本公众号会持续分享皮肤相关知识,助大家越来越美丽!

4.寻求医学手段帮助

上述睡眠、防晒、保湿(重建皮肤屏障)等方法为治疗黄褐斑最基础、也是最重要的部分,通过本篇推送的学习,各位爱美人士在家中就可以完成。但是,当“斑女郎”来求助医生时,医学手段又有哪些呢?

医学手段主要分为两类,第一类是阻止黑色素的产生,另一类方法是促进黑色素的代谢。

阻止黑色素的产生,可以通过口服、外用酪氨酸酶抑制剂,常见的外用药物有氢醌软膏、熊果苷、谷胱甘肽凝胶、左旋VC、传明酸等。口服药物主要为氨甲环酸(妥塞敏,250mg,日2次,口服3-6个月),谷胱甘肽片、VC片、VE胶丸等,上述口服药物也就是一些“美白丸”的主要成分。值得注意的是,部分上述药物为处方药,需要在医生的指导下购买使用。

促进黑色素的代谢方面,化学焕肤(果酸、水杨酸)在促进表皮层黑素代谢的同时,也具有抑制黑素生成的作用;点阵调Q1064nm激光是治疗黄褐斑最常用的激光,光子嫩肤、以及非剥脱点阵激光也可以很好的促进黑色素的代谢。近来,LED黄光的光调作用作用也被应用于黄褐斑的治疗。

尽管光电治疗手段对于黄褐斑的短期效果十分明显,但是仅仅依靠光电治疗,黄褐斑的复发率高达50%-75%,甚至部分黄褐斑在应用光电治疗后会出现加重的表现。如图所示(图7),对黄褐斑的治疗更多的精力应放在金字塔的上面三层方法,光电治疗手段仅仅起到辅助作用。从文章篇幅上看,九九医生也并未在光电治疗上赘述,而是着重强调了睡眠、防晒、保湿(重建皮肤屏障)、口服外用药的重要性。

图7:黄褐斑治疗金字塔

经常有朋友问我,除了水光针以外,什么美容项目可以让肌肤水润、嫩白?

记住,性价比最高的美容项目就是--早睡觉,让你的褪黑素飙起!

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References

[1]Rondanelli M, Opizzi A, Monteferrario F, Antoniello N, Manni R, Klersy C. The effect of melatonin, magnesium, and zinc on primary insomnia in long-term care facility residents in Italy: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Am Geriatr Soc. 2011. 59(1): 82-90.

[2]刘建忠, 朱艳君, 周丽芳. 褪黑素生理及药理作用研究进展. 武汉科技大学学报(自然科学版). 2004. (2): 198-201.

[3]顾华, 罗雯, 刘付华, 何黎. 无创性皮肤测试在黄褐斑临床分型中的应用及意义. 皮肤病与性病. 2012. (2): 69-70,76.

[4]Elias PM, Schmuth M, Uchida Y, et al. Basis for the permeability barrier abnormality in lamellar ichthyosis. Exp Dermatol. 2002. 11(3): 248-56.

[5]杨鹏, 麦跃, 孙林潮, 张雅洁, 杨慧兰. 黄褐斑治疗新靶点. 中国医疗美容. 2016. (4): 84-87.

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[7]Sajjad W, Qadir S, Ahmad M, et al. Ectoine: a compatible solute in radio-halophilic Stenotrophomonas sp. WMA-LM19 strain to prevent ultraviolet-induced protein damage. J Appl Microbiol. 2018. 125(2): 457-467.

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[9]Buenger J, Driller H. Ectoin: an effective natural substance to prevent UVA-induced premature photoaging. Skin Pharmacol Physiol. 2004. 17(5): 232-7.

[10]黄骏, 胡文婷, 章玲玲, 许爱娥. 复方甘草酸苷注射液治疗黄褐斑疗效评估. 中华皮肤科杂志. 2018. (4): 299-301.