儿童常见的肘关节损伤--肱骨髁上骨折

一、疾病简介：深圳市儿童医院骨外科赵占波深圳市儿童医院骨外科赵占波

肱骨髁上骨折（Supracondylar Fractures of the Humerus）是儿童和青少年最常见的肘关节骨折类型。它们占所有肘关节骨折的50%-70%，在3到10岁的儿童中最为常见。早期处理不当可导致Volkmann挛缩，残留畸形的高发生率和潜在的神经血管并发症使其成为肘部的严重损伤。

二、病因：

1、肘关节解剖学特点

肘关节是由肱骨、桡骨和尺骨组成的复杂关节，可以在三个平面上活动。肱骨远端内髁和外髁之间有一块很薄的骨头，由前面的冠状窝和后面的鹰嘴窝组成。当肘关节被动过伸时，尺骨鹰嘴的杠杆作用，伸展力使肱骨内侧柱和外侧柱产生骨折。类似地，肘关节屈曲损伤时，后侧的外力导致鹰嘴窝骨折。由于肱动脉和正中神经走形于肘关节前方，在鹰嘴窝上方桡骨神经从后到前行走于肘关节外侧，尺神经穿过肱骨内上髁后方，因此肘关节周围软组织损伤常产生严重的长期并发症。在严重移位的骨折中，骨折近端可穿过肱肌并挫伤、压迫或刺破血管神经束。

2、损伤机制

肱骨髁上骨折多由高处跌落时产生的过伸或屈曲外力作用于肘关节的结果。通常，跌倒时手部着地肘关节过度伸展产生骨折，这种伸直型肱骨上骨折占所有髁上骨折的95%到98%。由于过度伸展损伤，骨折远端向后移位。屈曲型髁上骨折少见，发生率仅为2% - 5%。屈曲型髁上骨折的发生机制通常是对弯曲肘关节后侧的直接打击，从而导致骨折远端向前移位。

3、分类

肱骨髁上骨折通常根据远端骨折块的移位方向分为伸直型和屈曲型。Gartland根据骨折块移位的程度，将伸直型骨折分为： I型 骨折不移位或发生轻微移位。II型 骨折断端有成角畸形，仅有一侧骨皮质断裂，通常是后侧皮质完好。III型 骨折断端完全移位，前后侧骨皮质都断裂。

三、症状：

疼痛骨折后患儿最先表现出来的症状无疑是疼痛，尤其是当移动受伤的部位时，患者会觉得疼痛加剧，婴幼儿则表现为哭闹加剧，当得到妥善处置和固定后，疼痛减轻，但在扪到时还是会出现压痛。

患肢拒动由于移动会加重疼痛，表现为受伤的肢体活动明显减少。

肿胀、瘀斑由于骨髓、骨膜及周围的软组织会受到损伤，位于其中的血管破裂，在骨折周围易形成血肿、淤斑;而开放性骨折可能还伴有出血。

外观畸形骨折端移位严重，可发生肢体短缩、成角或弯曲等形状改变。

四、检查：

放射学检查 肘部正侧位X平片，可以确定骨折的存在，判断骨折移位情况。

五、诊断与鉴别：

儿童有手着地或肘部外伤史，肘部疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部处于半屈曲位，应想到肱骨髁上骨折的可能。对于严重移位的骨折容易诊断，但需要同肘关节脱位及其他类似损伤鉴别，如肱骨远端骨骺分离、Milch II型肱骨外髁骨折。肘关节脱位多见于大龄儿童，且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿。

六、 治疗：

无移位骨折 单纯前臂中立位石膏托固定3周。

有移位的II型骨折 通常闭合整复，石膏托或经皮克氏针固定。

完全移位骨折 首选治疗方法是微创治疗，麻醉下予以闭合复位、经皮克氏针固定，石膏托固定；切开复位指征，包括血管损伤，骨折复位后血运仍不恢复，开放性骨折，不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。

七、并发症：

近期并发症：血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征。

远期并发症：骨折畸形愈合（肘内翻和肘外翻）、肘关节僵硬、骨化性肌炎。

八、饮食与护理：

饮食清淡，营养适当，孩子骨折愈合比较快，通常不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或药物。

1. 患肢制动，避免剧烈活动及外伤。

2. 注意石膏护理，密切观察患肢末梢血运情况。

3. 尽量少出汗，以减少针道感染、伤口愈合不良等风险。

九、预防：

中国疾病预防控制中心对北京、上海、广州三城市儿童意外伤害状况调查结果显示，儿童意外伤害发生率最高的事件是跌落 (发生率为34.6%)；其次是碰伤、挤压伤、扭伤、刺伤、交通事故和烧伤、烫伤。儿童意外伤害最常发生的地点，依次为：在家中，发生率为43.2%；幼儿园，发生率为22.8%；其余是发生在街道和公路上。受伤的儿童有近一半是在娱乐活动时，其次是体育活动时。

避免直接暴力。放好家中的沉重物品，以免孩子打翻；平时外出时，看护好孩子，注意孩子在路上的安全，避免孩子遭受机动车和非机动车的伤害。预防间接暴力。尽量避免孩子从高处摔下，摔伤或滑倒，导致骨折。走路和爬楼梯时，尽量避免孩子跌倒、摔伤。让孩子尽量在软的地面玩耍，比如草地、沙地或有塑胶的游乐场所；不宜让孩子站在太高之处。

参考文献

1、 实用小儿骨科学 第3版，主编 潘少川 人民卫生出版社

2、 Campbell’s Operative Orth0paedics ,11/E S.Terry Canale,James H. Beaty Elsevier Pte Ltd.

3、 Tachdjian’s pediatric orthopaedics : from the Texas Scottish Rite Hospital for Children John A. Herring.—Fifth edition.