微创为“九零后”脊柱骨折老人解除病痛

随着社会老龄化加重，90岁以上的老年病人（我们内部医护人员也称之为“九零后”）需要救治的越来越多。脊柱微创技术的发展，让“九零后”的治疗也由原来的消极治疗，逐渐变得越来越积极。上海市同济医院脊柱外科成功为一93岁高龄脊柱骨折合并呼吸衰竭及社区获得性肺炎患者进行了侧卧位经皮后凸椎体成形术（PKP术），术后患者立竿见影，家属万分感激。

93岁高龄的周老先生，退休在家，生活自理，与老伴享受着安逸的两人晚年生活，从超市提20公斤的大米回家从不是事，儿女每周回家看望，大家庭幸福美满。但是，一次意外却扰乱了老先生的正常生活，老先生先是因为社区获得性肺炎住院治疗，恢复期间意外摔伤导致腰背部疼痛、不能活动，只能卧床在家，生活不能自理，这使病情雪上加霜。老先生的家人看到他每日生活痛苦，背部疼痛不见好转，轻微咳嗽即引起明显背痛，遂求助于脊柱外科门诊麻彬副主任医师。通过询问病史、查体及影像学检查结果，麻彬副主任医师确诊周老先生疾病为胸9椎体压缩性骨折及脊柱侧弯，需入院进一步治疗。

据了解，周老先生此前曾求助于多家医院，屡屡被建议“卧床静养”，但对于高龄老年脊柱骨折，三个月卧床保守治疗可能是致命性的。PKP手术是常用的治疗手段，可以避免长期卧床、早期下床活动，减少肺炎、静脉血栓、褥疮等并发症出现的几率，大大缩短病程，减轻患者痛苦。对于已经患有肺炎的周老先生而言，PKP手术带来的益处显而易见，咳嗽不再疼痛、下床不再疼痛、翻身不再疼痛，生活质量将明显改善，之前我科已有2例90岁以上高龄胸腰椎体骨折患者成功接受PKP手术，均起到较好的效果。但是手术的风险也是巨大的，肺部感染、心脑血管意外、其他难以预料的意外可能都可能会危及生命。因此，围手术期应该怎么评估病情以及选择什么样的麻醉方式是第一个面临的难题，脊柱病区主任程黎明院长也高度重视此患者的治疗进展。

周老先生入院后，查血气分析和肺功能，提示呼吸衰竭。呼吸科医师会诊后，认为周老先生高龄、慢性呼吸衰竭，难以耐受全身麻醉，若局部麻醉手术。局部麻醉下手术难度对于外科医生而言难度并不大，但万一术中出现生命体征不稳或其他意外，没有麻醉医师的保驾护航，后果不堪设想。于是再请麻醉科医师会诊，在充分了解患者病情后，麻醉医师认为麻醉及手术极易加重原有病症，围术期易发生呼衰、心衰等并发症可能，需充分与家属沟通病情及风险，也就是说，全身麻醉、气管插管极有可能出现肺部感染加重，无法脱离呼吸机，甚至因肺部感染死亡。经过手术团队与麻醉科共同研究，决定采用局部麻醉＋静脉麻醉的方式完成手术，这样既解决了全身麻醉气管插管术后不能脱离呼吸机的高风险，又能给予病人一个良好的手术体验。麻醉科庞启颖老师同意作为护航麻醉师，在手术医师局部浸润麻醉下的同时，静脉给予患者适量镇静、止痛药物，即局麻+静脉麻醉的方式下完成手术。

进入手术室后，面临第二个难题：采取什么样的体位进行手术？常规PKP手术采用俯卧位，背部朝上，位置相对固定，医生操作容易，但对于高龄患者而言，尤其是合并心肺疾病，俯卧位手术却显著增加心肺功能障碍的风险，主要是因为俯卧位胸腔压力增高、静脉回流减少，导致左心室顺应性及老先生心脏指数降低；俯卧位时腹腔受压更明显，膈肌上移，肺容量降低会增加肺部通气功能障碍的风险。尽管PKP手术的操作时间不到一小时，但一旦出现问题，俯卧位体位不利于及时抢救，为此，麻彬副主任医师充分考虑患者各项因素，大胆采用侧卧位下PKP手术以减少此类风险发生的概率，这在我科尚属首例。侧卧位的体位显著增加了手术的难度，首先，患者体位不固定，轻微的体位变化会打乱手术医生的定位标志、投影标志，增加了穿刺失误的风险；其次，术中透视的难度增加，患者侧卧位体位背部难以与床板垂直，再加上脊柱侧弯的基础疾病，透视出正常的正位、侧位难度加大，适量延长了手术的时间。

手术过程波澜无惊，摆体位、穿刺定位、球囊扩张、椎体成形均一气呵成，总共用时40分钟，周老先生术中非常平稳，甚至期间有好几次出现鼾声。

手术以后，老先生背部疼痛明显好转，回到病房后，当天晚上就下床活动了，之前的起床疼痛、咳嗽疼痛明显好转了，这可让患者的家属高兴了，整个病房里面的患者及家属不断称赞着脊柱病区的优秀医师、麻醉团队和护理团队。麻彬主任表示，越来越多的高龄骨折患者选择放弃就医，“卧床养病”，认为年龄大了就不用就医，这种做法并不可取，而今逐渐成熟的脊柱微创手术技术，给老年脊柱骨折的患者带来了福音。