为什么我的幻听治疗效果不好？

持续半年的言语性幻听、被害妄想和关系妄想，大剂量抗精神病药治疗一直效果不佳，原因何在？一个双相障碍案例的简要诊疗分析呈现给大家：

L，男性，17岁。3年前因学习压力大，渐出现焦虑、烦躁、好发脾气，情绪低落，消沉悲观、自我否定，凡事皆无兴趣，反复轻生念头，自伤行为，终日感疲劳不已，困倦难耐，思睡。时而伴有耳闻人语，似能听到“另一个自己跟自己说话”，或命令自己伤害身边的人，但未有冲动、攻击行为。敏感多疑，疑遭人贬低、非议，为此情绪更差，苦恼不已。每年数次交替出现情感高涨、话多、思维敏捷、言行冒失、精力过于旺盛、睡眠需要减少，一般持续3～4天，最长持续1周，后即转入情绪低落状态，少有心境平和的间歇期。1年半以前曾在外院诊断“抑郁症”，服用舍曲林50mg/d、奥氮平10mg/d、阿立哌唑25mg/d治疗，疗效不明显。

既往史、个人史和家族史均无特殊

精神检查：意识清，合作，显著精神运动性抑制，情绪低落，绝望感，自我评价降低，反复自杀观念，未有自杀行为，反复自伤行为，伴言语性幻听（假性幻听，并非听到、而是脑海中浮现的“声音”），内容与其低落背景相协调。反复交替发作情感高涨、思维过度活跃、精力旺盛，言行冒失、莽撞，睡眠需要减少等。自知力完整，有求治要求。

诊断：双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作

对该病例诊疗过程的简要解析：

1. 一年半外院初诊之前就有轻躁狂发作（最长4天）、3个月前曾有过“好转”，其实是持续一周的典型轻躁狂发作，未造成功能损害；

2. 过去3年有80%以上的时间处于抑郁状态，幻听（均为假性幻听）、妄想症状与低落的心境背景和自我评价降低的负性认知背景完全协调一致，所以抑郁不好转——幻听、妄想等精神病性症状就不会好转（轻躁狂发作的时候幻听会阻止她开心，也是与心境体验协调的），抗精神病药对此类症状疗效不好；

3. 青少年心境不良继发的精神病性症状，往往富有幻想色彩和自我暗示性，就像超价观念一样，未必是抗精神病药的治疗靶点；

4. 奥氮平和阿立哌唑在药理上有冲突，不适合联用（简单来说疗效可部分“抵消”），其实也无需联用抗精神病药，选择其一即可（奥氮平不合适：患者原本睡眠增多、显著的阻滞、用药后已致体重增加20多斤、睡眠进一步增多等原因）；

5. 双相障碍的漏诊——心境稳定剂治疗的缺失是最大的问题，该患者的双相特征（无论抑郁相，还是轻躁狂相）、病程（混合特征不明显）很典型，原本对于经典的心境稳定剂（一般建议选择锂盐）应该反应很好；

6. 退一步说，即使不是双相，过去一年多服用的舍曲林剂量也太低了，要么加量，要么趁早换药，所以之前的抗抑郁治疗也是不规范（剂量不足、无效疗程的无谓延长）的。