家族性腺瘤性息肉病(FAP) 外科治疗科普

典型病例

在武汉大学中南医院结直肠肛门外科的病房里，住着一位年轻的病人小周（化名），刚满24岁的她被诊断为家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP），于不久前接受了微创全结直肠切除手术，术后恢复良好，明天就要出院的她是如何发现这个病的呢？

据小周回忆：“我从六七个月前开始间断拉肚子，自己吃了些止泻消炎药，服药后似乎有好转，但是停药后又接着拉。一段时间后，吃药也不管用，并且还出现粘液血便。经介绍我来到中南医院结直肠肛门外科就诊，接诊的江从庆教授安排我做结肠镜检查，这才发现我的肠道里长了上百个息肉。”

通过询问家族史，了解到其母亲因大肠息肉病合并直肠癌去世。住院后，小周接受了结肠镜（息肉活检）、胃镜、小肠磁共振成像（MRE）等系统检查，确诊为FAP。针对小周大肠里密密麻麻分布的数千枚大小不等的息肉，她需要接受全结直肠切除手术。然而面对突如其来的“宣判”，小周虽然有一定的心理准备，但依然十分担心如此大的手术会影响今后的生育和排便功能。江从庆教授团队在了解到小周的顾虑后，耐心地向其讲解手术方案和微创治疗的优势，让小周彻底放下了顾虑，决定积极手术治疗。前不久，江从庆教授团队为小周进行了微创的腹腔镜全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术+末端回肠造口术。

另一位年轻小伙小王（化名）5年前也被确诊为FAP，这次他是来例行复查结肠镜的。做完肠镜后，小王还专程找到江从庆教授表示感谢。据小王描述，当年他因为反复便血数月，来到江教授门诊，行结肠镜检查后发现大肠内有数百枚大小不等的黄豆状息肉，结合家族史，被诊断为FAP。

江从庆教授回忆道：“我记得小王当时的结肠镜显示他的结肠里长了数百枚息肉，但直肠里仅有不到十枚较小的息肉，考虑到小王当年才22岁，尚未结婚生子，为了在降低癌变风险的同时，最大程度地保留性功能，当时为他制定了最优治疗方案——腹腔镜下全结肠切除、回肠直肠吻合术。该手术切除了可能癌变的结肠息肉，保留了10cm左右的直肠，将小肠末端与直肠吻合。术后2月患者再次接受肠镜检查，在内镜下处理了剩余的直肠小息肉。”

小王表示：“当时，手术前我还挺担心手术会对我的生育和排便功能造成影响，后来江教授为我量身定制了手术方案，并且嘱咐我，手术后要每年定期复查肠镜，及时处理新发的直肠息肉。目前为止，我已复查肠镜并处理直肠息肉6次了，除大便次数稍多外，排尿和性功能没受任何影响。回忆起来，这辈子最正确的决定之一就是选择了中南医院江从庆教授团队，我特别感谢他们！”

而另一位30岁的小伙子小李（化名）就没那么幸运了。他的爸爸和两个姐姐都是FAP患者，小李也在一家医院被确诊为FAP，接诊的医生并未建议小李及时进行手术治疗，同时，小李自己也对手术心生畏惧。“当时，那个医生说肠镜下把息肉分期分批地烧了就可以了，可是几百个息肉，怎么可能烧得完？后来我又到另一家大医院就诊，医生建议开刀，但我因为惧怕大手术的心理，延误了治疗时机。”小李诉说的时候带着极大的懊悔。后来他来到中南医院时，医生发现，小李位于直肠的息肉已经发生了癌变。住院后，经过系统地病情评估，MRI显示直肠癌呈现明显外向生长，侵犯了盆底重要肌群——肛提肌（T4期）。当直肠癌发展到这种程度时，为了保证肿瘤根治，不得不放弃保肛。于是，江从庆教授团队为他进行了腹腔镜下直肠癌根治+全结肠切除+末端回肠永久性造口术。

小李手术后说道：“当初我从网上得知这个病如果手术的话，要将整个大肠拿掉（切除），手术后排便排尿以及性功能都可能受到影响，我实在没法接受。最开始去的那家医疗机构说的蛮好听，可以反复做肠镜把息肉烧掉。我抱着侥幸心理，就想着能不能不做手术解决息肉问题，结果把病耽误了，癌变了不说，现在肛门都保不住了。真的特别后悔，应该早点来正规医院做手术，也真心希望病友们到大医院专科做及时的规范性诊疗，不要再走我的冤枉路。”

FAP是什么？

1.家族性 FAP又称为结肠息肉病（multiple polyposis of the colon）、遗传性结肠息肉病（hereditary polyposis coli）、家族性多发性息肉病（familialmultiple polyposis）、结肠家族性息肉病（familial polyposis of thecolon，FPC）、结肠腺瘤性息肉病（adenomatous polyposis coli）。它是一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性遗传的综合征。简单来说，FAP患者几乎都会存在的家族史，且他们的子女有半数会遗传FAP，且涉及好几代人[1]。

2.多发性 FAP的特征为大肠弥漫性多发息肉。患者大肠肠腔内通常满布腺瘤样息肉，息肉大小不一，以0.5~1cm居多。息肉数目至少100枚以上，通常为300~3000枚，最多可达5000枚，数量多时几乎看不到正常黏膜，息肉常伴糜烂、出血，若发生溃疡，多为癌变征兆。（图1，2）。

3.隐匿性 FAP患者一般15～25岁就可出现息肉相关症状，如便血（80%）、腹泻（70%），有时可伴腹痛、粘液便，甚至有贫血及体重减轻。而息肉可能在症状出现前已在患者体内潜伏存在相当长一段时间。患者起初通常症状较轻，不易被察觉，发病隐匿，症状明显时可能已经发生癌变。

4.癌变率100% 家族性息肉病是公认的癌前病变，发现该病后，如未经医学手段干预，任其发展，几乎所有患者都将发展为结直肠癌（癌变率：20岁约50%，45岁约90%）。研究表明，从息肉出现到癌变的平均时间为15年。FAP平均癌变年龄为39岁（34~43岁），平均死亡年龄约40岁[2]。

1. Gardner 综合征 最早由Gardner和Richards于1905年报告的结肠息肉病三联征，即家族性多发性结肠息肉-多发性骨瘤-皮肤软组织瘤综合征。多发性骨瘤主要发生在面部和长骨，骨瘤发于面部可多见于上、下颌骨处；发于长骨处多为良性骨瘤或外生骨疣。皮肤软组织肿瘤可表现为表皮样囊肿、纤维瘤等。面部及四肢发生多发性较大皮脂腺囊肿是本病的一个特征。肠系膜韧带样瘤是Gardner综合征患者主要的死亡原因。

2.Turcot 综合征 最早由Turcot于1959年报道，以中枢神经系统原发性肿瘤（如多形性胶质母细胞瘤、成神经管细胞瘤）和大量腺瘤性结直肠息肉为特点。Turcot综合征在遗传方式上不同于FAP，其在后代中可能消失。与FAP相比，Turcot 综合征常表现为：（1）大肠内息肉数目较少，一般为20~100枚；（2）息肉较大，直径通常大于3cm；（3）发生癌变的时间更早，70％~100％的患者可能在第二个或第三个10年发生癌变。

3.衰减型家族性腺瘤性息肉病（attenuated adenomatous polyposis coli， AAPC） 特点为肠道息肉数目少（10~99个）、息肉好发于近段结肠，大肠癌发病年龄较经典型FAP晚12至15年，比散发性大肠癌早10年，此外，此类患者上消化道的息肉数目较多。

FAP的临床表现有哪些？

1. 常见症状：

①腹痛 为腹部隐痛，个别患者由于息肉较大，可出现肠套叠，此时表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻症状，部分肠套叠可自行复位，但套叠可反复出现。

②便血 较为常见，常呈黏液血便，此时息肉往往已经恶变。偶有大量便血，多为间歇性，伴肛门部下坠感，常被误诊为内痔或慢性结肠炎。

③腹泻 多为黏液性，其特征为晨起后排出大量无臭的黏液性粪便，严重者会导致水、电解质紊乱。随着息肉增大、增多，症状加重，排便时或可见息肉脱出肛门口。

④贫血、体重下降、乏力 息肉反复出血，可导致贫血，若近期出现体重下降、乏力等症状，提示息肉可能癌变。

2.肠外表现：除了常见的消化道症状外，FAP作为累及全身多系统的遗传性疾病，患者常合并有肠外表现[2]。

①胃与十二指肠息肉：十二指肠是FAP腺瘤性息肉的第二大常见部位，约30%~70%FAP患者伴十二指肠息肉。研究显示，FAP患者发生十二指肠息肉恶变是正常人的100~300倍[3]。与十二指肠息肉不同，30%~88%的FAP患者伴有胃体、胃底区域的息肉，称为胃底腺息肉，病理上为增生性息肉，而非腺瘤，极少癌变，通常不需特殊处理[4]，但 FAP患者仍需同时接受胃十二指肠镜检。

②骨瘤：骨瘤可发生于65~80%的FAP患者[5]。表现形式多样，多发生于面部和长骨处。

③先天性视网膜色素上皮增生（CHRPE）：CHRPE的患病率约为90%，可能在出生时就出现，是FAP人群最常见和最早的肠外表现，可作为早期诊断的特征性依据，其预测价值达100％。临床上表现为视网膜深处出现有晕的深色素病变[6]。

④皮肤及软组织表现：FAP患者可能出现一系列皮肤良性肿瘤，包括表皮囊肿、纤维瘤、纤维瘤病和脂肪瘤等。

⑤中枢神经系统肿瘤：多见于脑部，少数在脊髓，病理上多数为胶质母细胞瘤，FAP患者中枢神经系统髓母细胞瘤（Medulloblastoma）在20岁前发生率最高，为正常人的92倍。

⑥硬纤维瘤：又称遗传性韧带样纤维瘤。以顽固性、侵袭性局部生长为特征，多见于前腹壁、腹部手术切口处、肩胛部、小肠系膜与后腹膜。尤其多发生于术后、创伤和产后患者。肿瘤不转移，但边界不清呈浸润性、扩张性生长，局部表现为恶性，切除后易复发并压迫邻近结构与脏器，组织病理为纤维母细胞与胶质纤维增生。FAP患者发生硬纤维瘤的风险是正常人的800倍，在结直肠切除术后10年内，约16%FAP并发有硬纤维瘤[7]。

⑦肝母细胞瘤：肝母细胞瘤是少见的儿童肝脏恶性肿瘤，APC基因突变的FAP患者患肝母细胞瘤的机会比正常人高750~7500倍[8]。

⑧甲状腺肿瘤 FAP患者一生中罹患甲状腺癌的风险超过12%[9]。

得了FAP不要怕，中南结直肠有良方

目前认为胃镜和结肠镜检查对FAP的诊断至关重要，镜下可见多数密布的息肉，活组织检查多为腺瘤。患者进行遗传咨询和基因检测可临床确诊FAP，超90%的典型FAP患者可检测到基因突变。推荐FAP患者的所有直系亲属进行咨询和检测^[10]。

手术治疗是目前治疗本病的最佳方法。对确诊的患者一般提倡早期根治/预防性手术治疗。FAP早期手术治疗疗效明显优于推迟治疗。最近日本一项关于FAP的调查显示，2011~2015年新诊断的541例FAP患者中，仅273例（50.5%）接受了预防性手术，病人往往要求延迟手术^[11]。国内尚缺乏具体统计数据，预计早期根治/预防性手术率更低。

国内有学者认为预防性手术应在20岁之前进行，最好不超过30岁^[12]。而目前临床上，手术通常被推迟进行，其原因大多出自病人本身。担忧外科手术后功能下降（性功能、排便排尿功能等）、肛门能否保住、是否造瘘（改道）等等，还有部分患者首次就诊于非专业医疗机构，导致疾病误诊、漏诊，延误病情。

据悉，武汉大学中南医院结直肠肛门外科团队自2003年建科起，便在科主任钱群教授的领导下，进行了FAP的规范化诊断和手术治疗，已为近百位FAP患者顺利地进行了手术。近7年来，江从庆教授将腹腔镜微创技术运用于FAP的手术治疗，并针对不同病人（息肉分布、病理类型、年龄、基因突变状况、对生活质量的期望值等），依据国内外最新诊疗指南为患者制定了个体化治疗方案。通过腹腔镜、创新的直肠盆腔游离技术以及加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery, ERAS）理念，不仅使切口微创，缩短住院时间，而且充分保护了患者的功能（排尿排便、性功能、生育功能），大大提高了术后生活质量。该技术相关研究成果已发表在《中华普通外科杂志》和《中华炎症性肠病杂志》等国内权威期刊上，给广大FAP患者带来了福音^[13-14]。江从庆教授团队在中国医师协会肛肠分会等学术会议作关于“腹腔镜全结直肠切除、回肠储袋储袋肛管吻合术”的学术演讲达20余次，《健康报》、《湖北日报》等国内主流媒体亦对本团队治疗FAP取得的良好疗效进行了专门报道。2018年本团队在iSurgery专业网站上发布了《腹腔镜辅助全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术》原创手术视频，向同行分享团队治疗FAP的微创技术，该视频播放量达5000余次。2020年江从庆教授团队通过博鳌外科手术直播进行腹腔镜全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术治疗FAP的手术展示。

“手术的目的既要去除病变的大肠、降低癌变风险，还要最大限度地保留性功能、排尿及排便功能，提高患者术后的生活质量”，江从庆教授详细介绍了针对不同病情及诉求下的手术方案选择：“对于那位22岁的年轻男性患者，考虑到他的息肉主要位于结肠，直肠仅有少量较小的息肉，可以进行保留直肠的腹腔镜下全结肠切除、回肠直肠吻合术。该方案保留了直肠，对盆腔脏器组织干扰小，极大地保护了患者的排便、排尿及生殖功能，降低了患者术后长期腹泻的风险，这种手术方式尤其适用于青少年（未生育）、直肠内息肉较少且未发生癌变的患者。”

对于息肉广泛分布在结直肠的患者，江主任认为全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术是较好的选择：“该术式切除了可能发生恶变的全部大肠，同时保留了肛门，避免永久性造口，是治疗FAP的经典术式之一。同时，该术式将回肠做成储袋，可暂存大便，有效减少了术后排便次数。但该术式需在盆腔深处对直肠解剖，有损伤神经，从而导致性功能及排便排尿能力下降甚至丧失的风险，可能影响患者的生活质量。幸运的是，我们团队通过腹腔镜及创新的直肠盆腔游离技术，一方面着重对术中腹盆腔神经的保护，精细地保留了患者泌尿生殖功能，大大地降低了患者术后发生排尿功能及性功能障碍的几率。另一方面，我们使用微创的腹腔镜技术及快速康复理念，手术下来，腹部无切口，美观，术后恢复快。同时，我们在括约肌的保护以及储袋的制作上积累了丰富经验，造口还纳后，患者总体的控便功能良好，生活质量较高。

对于息肉已发生癌变的FAP患者，江从庆教授常感到惋惜，“原本不会癌变的患者拖到了癌变，起初可以保留肛门的癌变患者最后被迫放弃肛门，这些病人无一不是错过了最佳的手术时机。在这里，呼吁有FAP家族史或者结直肠癌家族史的人群，一定要早期进行结肠镜监测。即使没有上诉病史，到了一定年龄，特别是40岁以后，也应定期做消化道内镜检查，以便及时发现病变，尽早治疗。”

参考文献

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