变应性鼻炎诊疗中存在的问题及思考

1 引言

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR），即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。AR是体外环境变应原作用于特应性机体导致异常免疫反应，造成Thl和Th2免疫反应失衡而引发的，以鼻腔黏膜Th2免疫反应占优势的变应性炎症。

变应性鼻炎近年来患病率高且呈逐年上升趋势，已成为国际关注的全球性疾病。我国针对中心城市人群的初步研究表明，变应性鼻炎平均自报患病率约为11.1%，不同地区间的差异很大^[1]。根据2008版ARIA公布的数据，保守估计全球的AR患者超过5亿，我国大陆地区11个中心城市的电话问卷调查显示AR的平均患病率为11％，而针对3-6岁儿童所做的问卷结合皮肤点刺试验确诊的研究中，AR的患病率也达11%。

尽管变应性鼻炎的诊断标准和治疗方法已在不断改进、逐渐完善，但是目前在诊疗过程中依然存在各种问题，使得变应性鼻炎的诊断和治疗仍然比较随意，未能达到规范化的要求。

2. 变应性鼻炎诊断标准的不同及诊断准确性

有研究给出的数据显示，诊断AR过程中，仅依据患者症状和体征诊断，不进行皮肤点刺试验和血清特异性IgE检查等检测的比例为61％，而综合病史和皮肤点刺试验或血清学检测的诊断比例为35％，各省市数据差异较大。

AR患者已接近耳鼻咽喉头颈外科患者总数的1/5，已超过鼻科患者总数的1/3。然而超过60％的临床医生在诊断AR时并未进行皮肤点刺试验或体外血清学检测，而仅仅依靠患者的主观症状。上述临床诊疗中的严重缺陷，在西方发达国家同样存在。

因此，在AR诊断过程中，必须坚持采用标准的定义、检查方法，降低误诊率。

3. 医生对本地区变应原的了解情况

在不同的地区，AR的患病率不同，主要的变应原分布也有所区别。有研究在不同地区进行变应原分布调查发现，屋尘螨、粉尘螨、牧草、狗上皮、猫上皮、桦木6种变应原在不同地区人群阳性率之间差异均有统计学意义，其它研究显示，由于我国地域广，变应原分布也不同，对尘螨的阳性率西南地区最高，而华北最低；对蟑螂南方沿海地区最高，华北最低；对花粉及真菌华北地区则最高。

医生在诊断过程中，若不了解本地区的变应原情况，则有可能在诊断上绕弯路、增加诊断成本。因此，进行各不同地区的流行病学调查十分重要，收集的各地区变应原分布等情况可帮助改进AR的诊断。

4.未按推荐的分类和分度进行诊断

临床中仅采用季节性和常年性的分类方法，或者不分类仅诊断为变应性鼻炎，很少有根据病史进行分度。而世界卫生组织ARIA工作小组(2001年)根据患者发病情况、病程和对患者生活质量的影响，推荐新的分类方法，进一步，在ARIA 2008中，对AR也不再按常年性、季节性进行划分，更强调按程度和持续时间进行分类：根据其对生活质量的影响分为“轻度”和“中重度”，按1年内病程持续时间分为“间歇性”和“持续性”。

应该采用新的分类和分度方法进行AR诊断和研究，这样可以针对不同患者的不同情况分别予以个性化的治疗，从而使得治疗更有效，并且减少药物的副作用。

5. 变应原皮内试验及特异性IgE抗体检测结果的判断

目前诊断变应性鼻炎采用较多的是变应原皮内试验及特异性IgE检测。确定过敏必须先有临床症状，同时过敏原检测阳性才确诊过敏，不能仅仅过敏原检测阳性就得出过敏。仅过敏原检测阳性（皮试或血清检测）只是说明患者可能是过敏体质，遇到高浓度的过敏原很可能会出现过敏性疾病，但现在不一定罹患疾病。

变应原SPT（体内试验）有很高的阳性预测值(可达90％左右)，操作简便，省时迅速，是临床常用的主要方法，但易受H1抗组胺药物、抗抑郁药和皮肤特性以及年龄的影响。血清特异性IgE检测（体外试验）常用ImmunoCAP系统，其结果一般不受药物影响，对不能中断药物治疗者、皮肤疾病患者或不配合皮肤试验的患儿尤为适用。

6.患者的健康教育

WHO推荐的变应性疾病最佳治疗方案包括患者教育、避免变应原、药物治疗和免疫疗法（脱敏疗法），并强调“四位一体”。实施健康教育就是“以人为本”，以患者为主要服务对象，使患者初步了解AR的发病机制，可能产生的各种并发症，AR对全身健康的危害和由此造成的损失，以及就医须知、自我保健等。通过健康教育，创建和谐的医患关系，可以提高患者的依从性和主观能动性，加强医患之间的密切配合。

在当前对AR的治疗中，往往忽视对患者的健康教育，这会降低治疗效果，增加治疗成本，应当尽量避免。

7.重视心理状态和生活质量

AR除造成鼻腔鼻窦以及相邻器官的病变外，还可使患者出现疲劳、精力下降和感知力差等神经精神症状，AR患者中10％心理健康状态不佳，13％处于心理亚健康状态；AR患者在躯体化症状、强迫症状、焦虑、敌对以及精神病性上的表现与常模存在差异。

变应性疾病也对心理健康造成巨大的压力，由于目前缺乏特异性根治变应性疾病的手段，变应性疾病影响患者的生活质量，困扰着他们的精神生活、睡眠质量及日常交流等。变应性疾病与心理问题之间形成了一个恶性循环。

心理干预是治疗伴有心理障碍的变应性疾病的有效手段。进行有效的心理干预，帮助患者树立积极的治疗态度，则会改善治疗效果。

8. 与哮喘的关系

ARIA2008指南提出了“一个气道，一种疾病”的概念，指出由于上下气道在解剖学上是紧密相连的，炎性反应很少只局限于某一部位，多种研究证实上下气道炎性反应具有一致性。

流行病学方面的调查发现，大约20％—50％的变应性鼻炎患者并发哮喘，而超过80％的哮喘患者有慢性鼻部症状。变应性鼻炎是哮喘的独立危险因素,有变应性鼻炎病史的儿童出现持续性喘息的危险性是正常儿童的2—7倍。有常年性变应性鼻炎和非变应性鼻炎的成人患者发生哮喘的危险性分别是正常人的8倍和12倍。

从呼吸道的整体性考虑，需要在业已确立的AR和哮喘治疗策略的基础上进一步优化治疗方案，以提高临床疗效及安全性。当前的治疗方案，往往把AR和哮喘割裂开来，这是应当引起重视，并亟需改进的。

9.手术治疗的误区

AR治疗中需要明确的是手术本身不能治疗过敏。但是很多病人苦于变应性鼻炎对生活的影响希望能够通过手术根治变应性鼻炎，亦有很多医院出于盈利方面的考虑，扩大了手术的适应症，从而使得患者遭受不必要的损伤。

在AR治疗过程中，应当严格遵循手术治疗的适应症：药物治疗无效的下甲肥大、影响鼻腔功能的鼻腔解剖异常、药物治疗无效的继发的鼻窦炎以及变应性真菌性鼻窦炎。在无适应症的情况下，不应当进行手术治疗。

10. 药物使用的合理性

抗组胺药和局部糖皮质激素是变应性鼻炎的临床一线用药，对于变应性鼻炎的症状，这两类药物都有一定的疗效。但是如何使用，却有很大的差异。有症状时用药，减轻时停药的不在少数，这是不合理。

总体上，药物治疗需考虑如下因素：病情程度、有否合并症、治疗目的（控制症状及抗炎）、疗效、安全性、药物的性价比以及患者依从性等。应该注意的是，同一药物对不同患者的疗效可能有所差别，长期使用一种药物其疗效可能会减弱，而停用药物后疗效则不能延续等问题。因此，适时调整药物和维持治疗是必要的。

11.患者对皮质类固醇激素的抗拒

激素的使用在变应性鼻炎的治疗过程中有着重要的作用，但是由于对激素的一知半解，使得很多人在治疗过程中非常抗拒激素，特别是儿童变应性鼻炎患者的父母出于对激素影响生长的恐惧，以及年轻女性担心激素引起肥胖，而使得治疗不能够顺利进行。这就要门诊医生的详细解释。

针对目前的鼻用皮质类固醇，不同产品的临床疗效没有显著性差异，常规剂量下的安全性均有充分保障。而针对低龄儿童、孕妇、联合用药患者等特殊情况，则可能需要更多地参考相关药理学指标，选择理论上的最适药物。

12.免疫治疗

特异性免疫治疗（SIT）是惟一可通过免疫调节机制改变变应性疾病自然病程的治疗方式，与药物治疗相比，免疫治疗可以显著降低变应性鼻炎的严重程度，减少抗过敏药物的使用，提高患者的生活质量，被认为是目前惟一过敏性鼻炎病因治疗的方法，潜在干预疾病的自然进程，阻止疾病进一步加重，并防止新的过敏原产生。儿童的免疫治疗可防止新的致敏反应发生，减低变应性鼻炎发展为哮喘的可能性。

WHO意见书指出，SIT适用于药物治疗无效或不能耐受时；而ARIA指南则建议，SIT可作为避免变应原的一种补充措施，最好用于疾病的早期，以减少发生副作用的危险和预防进一步发展为严重疾病。换言之，SIT不应作为AR的最终治疗手段。

总体而言，免疫治疗适用于由花粉（草类、树类、杂草）导致的季节性变应性鼻炎，由螨等导致的常年性变应性鼻炎，以及对常规药物治疗（抗组胺药物和糖皮质激素）无效的患者。

13.治疗的随意性

有研究显示，有36％的患者曾购买非处方药物治疗，而既往曾自诊为上呼吸道感染而服用药物的患者达到49％，曾服用过抗生素的患者为38％。

上述结果说明，目前对于AR的治疗，患者具有很高的随意性，这给AR的治疗过程带来了很大的障碍。应当加强对AR患者的宣传、教育，降低治疗的随意性。

14．传统医学

部分中草药成分和方剂可能对AR、哮喘或食物过敏有治疗作用，祖国传统中医中药针对AR这样的复杂疾病，可能发挥重要的辅助作用，而在中医中药的国际化进程中，耳鼻咽喉头颈外科和中医需要有更紧密的结合，才可能充分将我国宝贵的医学文化遗产在诊治以AR为代表的鼻科疾病中发扬光大。

继续深入研究传统医学在AR治疗方面的应用，是一个值得投入的一个方向。

15.儿童变应性鼻炎的诊疗问题及思考

儿童变应性鼻炎患者的增加，以及儿童变应性鼻炎患者支气管哮喘患病率的增加，要求我们提高对儿童患者诊断的准确性和治疗的有效性。特别是在目前以局部激素作为变应性鼻炎首选治疗方法的今天，儿童用药的安全性是值得每个医生谨慎思考的课题。

16.结论与展望

在AR的诊断、治疗过程中，存在很多问题，给诊疗带来了障碍，这些问题有些是患者自身的，有些是诊疗过程中需要改进的，应当分析这些问题的产生原因，并想办法解决。

可能有一些新因素如全球暖化、空气污染、室内环境和生活方式改变、接触新变应原和心理压力等，AR加重可能与上述因素有关。面对这种挑战，必须调整诊疗策略。首先，应对更多种变应原作敏感试验，包括传统变应原和新变应原，特别是对那些晚发病和新诊断的患者，以优化个体化治疗。其次，药物治疗首选高效、安全性较好的新型抗组胺药或鼻用皮质类固醇。为了取得最大效果，一经确诊就要开始用药，必要时要连续用药，同时重视变应性伴发病的治疗。