编者按：职场达人小马最近老是觉得胃胀反酸不适，平时小马生活也不太规律，老是加班到很晚，有时加完班还和职场小伙伴们一起去夜宵、啤酒、烧烤不停歇，早上又起不来，早餐顾不上吃就充满赶着去上班了，中午往往大吃一顿，长期这样的生活习惯导致了现在小马症状越来越重，严重影响到了日常工作。小马感觉胃痛得受不了，就去医院看了医生。医生详细询问病情后，建议小马做一个胃镜检查，检查结果差点让小马崩溃，原来查出了是胃高级别上皮内瘤变，继续进展，就会发展成早期胃癌了。还好发现得比较早，医生给小马做了一个内镜下胃粘膜下层切除术（ESD），术后小马症状消失了，又恢复了正常的生活、工作，只是现在小马再也像以前那样熬夜啤酒烧烤不停歇了，规律健康的生活方式现在变成小马的日常。那么你对胃癌了解多少呢？
胃癌是目前全球第五大常见恶性肿瘤，每年新增病例超过100万例，由于胃癌的诊断往往处于晚期，其死亡率很高，成为癌症相关死亡的第三大原因[1]。2018年预计全球有784000人死于胃癌，主要分布在东亚、东欧和南美洲等胃癌高发地区。男性的胃癌发病率是女性的两倍。在过去的100年中，人们观察到胃癌的发病率和死亡率一直在稳步下降。然而，尽管大多数国家的胃癌发病率都在下降，但由于人口老龄化，临床上看到的胃癌病例还是相当多。我国的胃癌平均5年生存率约27.4%。肿瘤分期越早，5年生存率越高。胃癌发病率随年龄增加而升高，男性风险比女性高6～8倍。
1，幽门螺杆菌（HP）感染[2]。幽门螺杆菌感染被最广泛认为是胃癌最重要的可变性危险因素。全球有有超过20亿人受到幽门螺杆菌感染，但只有不到0.5%的人会发展成胃癌。在胃癌高风险地区(如中国、日本和韩国)幽门螺杆菌感染后胃癌发病风险增加了3.02倍，在胃癌低风险地区(如西欧、澳大利亚和美国)幽门螺杆菌感染后胃癌发病风险增加了2.56倍。
2，吸烟。吸烟患者胃癌风险增加了1.53倍，而且吸烟患者胃癌复发和死亡率也比非吸烟患者增加43%风险。
3，过量饮酒。轻度到中度饮酒者，胃癌发病风险增加了1.07倍，重度饮酒者，胃癌发病风险增加了1.20倍。
4，饮食。加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼，水果和蔬菜摄入不足。
5，恶性贫血。恶性贫血患者胃癌的总体相对风险增加6.8倍。
6，遗传因素。5%~10%的胃癌病人存在家族性聚集现象，常见的遗传性胃癌包括：遗传性弥漫性胃癌（HDGC）、家族性肠型胃癌（familial intestinal gastric cancer，FIGC）、胃腺癌和胃近端息肉病（gastric adenocarcinoma and proximal polyposis of the stomach，GAPPS）。遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是由CDH1基因发生胚系突变引起的一种综合征。CDH1基因编码E-钙粘蛋白(E-cadherin)，E-钙粘蛋白是一种钙依赖的细胞黏附蛋白，参与细胞与细胞间的相互作用和细胞极性。遗传性弥漫性胃癌的特点是早期(年龄<40岁)发生弥漫性胃腺癌，常染色体显性遗传，患小叶乳腺癌和印戒细胞结肠癌的风险增加。
胃癌高风险人群定义为年龄≥40岁且符合下列任意1条者：
①胃癌高发地区人群。
②幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）感染者。
③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病。
④胃癌病人一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）。
⑤存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。
胃癌的症状没有特异性，出现症状时，疾病已进展到晚期。早期胃癌的症状包括：消瘦、上腹部不适、恶心、呕吐等。晚期可出现腹痛、腹部肿块、呕血、胃穿孔等。胃癌实验室检测常见阳性发现有：缺铁性贫血、大便隐血试验阳性，肿瘤指标CEA、CA199升高。这些都没有特异性，胃癌的诊断不依靠症状和抽血检查。
胃癌的诊断主要是在胃镜活检病理检查，这是诊断胃癌的金标准，也是所有诊断为胃癌或手术或化疗前，必须做的检查。胃癌确诊后，能否做手术以及行何种治疗方式，首选上腹部增强CT检查。有条件者可使用内窥镜超声和腹腔镜进行分期。怀疑有远处转移者，可以做PET-CT检查。
胃癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗，目前取得重大进展的免疫治疗和靶向治疗，也写入了指南。早期胃癌的主要治疗方法是内镜下切除。不能早期手术的胃癌需要手术治疗，手术应包括D2淋巴结清扫(包括胃肠系膜周围和腹腔动脉分支的淋巴结清扫)。中国的胃癌诊治指南最近版本有2013年版[3]和2018年更新版[4]。CSCO胃癌指南已经更新到2020年，内容巨多，基本与NCCN指南同步，海海初步看了一下，信息量巨大，实在消化不了。
氟尿嘧啶+铂类双药联合一般是大多数患者的基础治疗方案：奥沙利铂+氟尿嘧啶/亚叶酸钙（5-FU/CF）或奥沙利铂+S-1也为可以选择的方案。奥沙利铂被认为与顺铂同样有效，是目前大多数基础治疗方案的首选。如身体条件允许，可考虑氟尿嘧啶+奥沙利铂+多西他赛三药联合方案。对身体条件较差的患者，可以考虑使用氟尿嘧啶、伊立替康或紫杉烷类单药。对于HER2过表达或扩增患者，一线治疗应加入曲妥珠单抗。对于PD-L1 综合阳性评分（combined positive score，CPS）≥5分患者，一线治疗可考虑加入纳武利尤单抗。获准治疗胃癌的靶向疗法包括曲妥珠单抗(HER2阳性患者一线)、雷莫芦单抗(Ramucirumab) (抗血管生成二线)和纳武利尤单抗nivolumab/Opdivo或派姆单抗pembrolizumab(抗PD-1三线)。
胃癌的手术方式已经定型，根据肿瘤所在的部位，分为两种：近端胃癌选择全胃切除术，远端胃癌选择远端胃大部切除术，均行D2淋巴结清扫。D 表示淋巴结清除范围，如 D1 手术指清除至第 1 站淋巴结，如果达不到第 1 站淋巴结清除的要求则为 D0 手术，D2手术指第 2 站淋巴结完全清除。出自世界顶级期刊（《CA Cancer J Clin》）[5]的老外绘图看的真让人爱不释手，忍不住粘贴在此，并做了部分标注。另外也把来自外科中文顶刊（《中国实用外科杂志》）的绘图粘贴于后，真是没有对比，就没有伤害啊。
胃癌术后随访的主要目的是发现尚可接受潜在根治为目的治疗的转移复发，更早发现肿瘤复发或第二原发胃癌，并及时干预处理，以提高患者的总生存，改善生活质量。早期胃癌术后建议随访频率为术后前 1～2 年每 3～6 个月 1 次，之后每 6～12 个月 1次至术后5年；随访内容包括每3～6个月1次的临床病史、体格检查、CEA和CA19-9检测、HP检测、ECOG PS评分、体重监测和每年1次的胸腹盆CT或超声检查，胃镜检查第1年每6个月1次，之后每1～3年1次，5年后每年随访1次，随访内容包括胸腹盆增强CT、胃镜检查。进展期胃癌术后建议随访频率：术后前2年每3个月1次，之后每6个月1次，至术后5年；随访内容包括每3个月1次的临床病史、体格检查、血CEA和CA19-9检测、ECOG PS评分、体重监测和每6个月1次的胸腹盆CT或超声；5年后每年随访 1 次，随访内容包括胸腹盆增强 CT、胃镜检查。
随访流程如下图。
①建立健康的饮食习惯及结构，少吃粗糙及腌制食物，忌暴饮暴食和辛辣食物，尤其是避免腌渍食物和霉变食物摄入，减少亚硝酸盐的摄入。⑥遗传性胃癌高风险人群可考虑行预防性胃切除，对于拒绝接受预防性胃切除术的无症状携带者，须定期行胃镜检测随访[6]。（海海注：对有遗传背景的患者做预防性乳腺切除和预防性胃切除来预防乳腺癌和胃癌的发生，在中国并未普及，也并未被广大医生和患者接受，如果不是科学的发展，做这些事情可能闻所未闻。所有选择，基于权衡利弊。携带 CDH1 基因突变者发生胃癌的累积风险约 70%（男性）与 56%（女性）。预防性全胃切除的适应症：无症状的 CDH1 致病性胚系基因突变携带者，年龄在20～30岁之间，手术不须清扫淋巴结。预防性全胃切除需要慎重考虑病人意愿，对发病风险、手术安全性及生活质量进行评估。在中国，慎重而行。)
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[1]Smyth E.C., Nilsson M., Grabsch H.I., et al. Gastric cancer [J]. Lancet, 2020, 396(10251): 635-648.
[2]Thrumurthy S.G., Chaudry M.A., Hochhauser D., et al. The diagnosis and management of gastric cancer [J]. BMJ, 2013, 347(f6367.
[3]胃癌规范化诊疗指南(试行)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2013,5(08):29-36.
[4].胃癌诊疗规范(2018年版)[J].中华消化病与影像杂志(电子版),2019,9(03):118-144.
[5]Joshi S.S., Badgwell B.D. Current treatment and recent progress in gastric cancer [J]. CA Cancer J Clin, 2021.
[6].胃癌诊治难点中国专家共识（2020版）[J].中国实用外科杂志,2020,40(08):869-904.
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三甲
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