海海小科普---普外科医生常见疾病之“急性阑尾炎”

关于人类历史上外科医生对阑尾的认识，有以下几个“值得后人铭记的时刻”：

1735年，法国外科医生克劳迪乌斯·阿米安德(Claudius Amyand)报道了世界上第一例阑尾切除术。

1891年，美国纽约外科医生查尔斯·麦克伯尼（Charles McBurney）报道实施“麦氏切口”进行开腹阑尾切除术^[1]。从此，这种阑尾手术的切口一直沿用至今，并直接称阑尾切口为“麦氏切口”。阑尾炎的腹部固定压痛点，也被称为“麦氏点”。

1882年，德国妇产科医生科特·西姆（Kurt Semm）首次实施世界第一例腹腔镜阑尾切除术。

1886年，哈佛大学的雷金纳德·海伯·菲茨(ReginaldHeber Fitz)第一次系统而准确地描述了急性阑尾炎发病过程，临床表现和病理所见,并提出阑尾切除术是治疗该病的合理治疗方法。

目前，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopicappendectomy，LA）已经成为全世界的外科医生治疗急性阑尾炎的首选方法。

急性阑尾炎（acute appendicitis）是世界上最常见的腹部外科急症，也是一个重大公共卫生问题。对于外科医生而言，任何不明原因的腹痛，都应该想到急性阑尾炎的可能。普通人群中的急性阑尾炎发病率为每万人每年发病8.6~11例。人的一生中男性急性阑尾炎发病率为8.6%，女性发病率为6.9%，男性高于女性，发病高峰年龄在20~30岁， 4岁以下儿童发病率较低，70%的急性阑尾炎患者年龄在30岁以下，30岁以上成人发病率逐渐下降^[2]。

阑尾长什么样子呢？阑尾为一管状器官，一般位于右下腹，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方2~3cm处。成人阑尾大小不一，平均长5~8cm，外径0.5~0.8cm， 内径0.3~0.4cm。阑尾具有蠕动和吸收水、电解质的功能，阑尾蠕动可将进入阑尾腔内的粪便和食物残渣排出。阑尾还具有一定的免疫功能。有证据表明，阑尾可能是“良好”肠道细菌的储存库，有助于维持正常的结肠菌群。还有研究发现，阑尾切除术后，结肠肿瘤发生率可能增加。目前一般认为，阑尾切除以后不会对身体健康产生不良影响，所以不用太担心。但是，目前也不主张行预防性阑尾切除术或者在做其它手术时顺便把阑尾切除。阑尾腔梗阻并发细菌感染是急性阑尾炎的主要发病原因。最常见的梗阻因素是，阑尾腔内粪石，其次还有淋巴组织增生、寄生虫等。

阑尾炎诊断明确后，该选择何种治疗方式呢？一旦确诊急性阑尾炎，应选择做阑尾切除术，手术方式首选腹腔镜阑尾切除术，次选开腹阑尾切除术，具体选择要根据当地医院实际情况而定，不能有任何不必要的延误。如果当地医院没有手术条件或其它原因不能手术，早期阑尾炎可以采用抗生素保守治疗，然而，抗生素治疗好转后，14~35%的患者阑尾炎还会复发再次住院，反复发作的阑尾炎会增加手术风险和术后并发症，因此，早期手术切除阑尾仍然是治疗的首选^[4]。

关于阑尾的治疗有什么最新进展吗？应该说从开创阑尾切除术到腹腔镜阑尾切除术，阑尾炎的治疗方式几十年没有重大突破。但是，最近5到10年，出现了治疗急性阑尾炎在内镜治疗下的探索，也就是不用开刀，也不用再腹部“打洞”，仅仅像是做了一个肠镜而已。这种治疗方式称为内镜逆行性阑尾炎治疗术( endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT) ，它是一项新兴的急性阑尾炎治疗方法，主要是通过结肠镜和 X线配合下， 对急性阑尾炎的阑尾腔进行阑尾插管、阑尾减压、内镜逆行性阑尾造影术、支架引流、清洗阑尾腔等操作，以达到治愈阑尾炎的目的^[5]。特别值得提出的是，中国专家哈尔滨医科大学第二附属医院的刘冰熔教授首先发明ERAT，做出了“开创性贡献”^[6]，获得国际瞩目，引领“中国之光”。但是，并非所有急性阑尾炎都适用于ERAT治疗，ERAT主要针对急性单纯性阑尾炎的患者， 然而对疑似患有阑尾穿孔、坏疽等复杂性阑尾炎的患者仍建议其采用手术切除治疗^[7]。目前，ERAT仅在中国少数医院，少数专家才能开展，并没有被广泛接受和普及，其最终临床效果也还需要多中心临床实践验证^[8]。

最后，我们再来介绍一下一种特殊类型的急性阑尾炎：妊娠合并急性阑尾炎。妊娠合并急性阑尾炎的诊断主要依靠超声、磁共振成像等影像学检查。妊娠合并急性阑尾炎的处理原则是尽快手术，因为妊娠期阑尾炎一旦穿孔，炎症不易局限，给妊娠妇女和胎儿带来严重危害，两害相权取其轻。手术方式可选择开腹手术或者腹腔镜阑尾切除术。临床实践表明，妊娠早期、中期急性阑尾炎选择腹腔镜阑尾切除术是安全有效的^[9]，建议在症状出现24小时内手术。