典型病例
发表者：严勇 人已读
患者男，30岁，体检发现右侧肺尖椎旁占位，直径约4cm（乒乓球大小），考虑神经源性肿瘤。
术前磁共振：
术前讨论及问题：
1、单纯经后路手术，能否完全切除最外侧的肿瘤？
2、如果单纯经胸腔手术，肿瘤根部位于椎间孔内，可能会有残留，难以根除肿瘤。
3、后路联合侧方经胸腔入路，可以切除肿瘤。但是，需要做两个手术切口，增加创伤；而且术中需要更换体位，增加手术时间。
手术方案：
利用内镜辅助，经后路行椎旁肿瘤切除。同时联系好胸外科，如果肿瘤外侧部分无法切除，做好经胸腔切除残余肿瘤的补救准备。
手术经过：
1、充分暴露右侧椎旁间隙，显露胸2、3椎间孔和胸肋关节，切除部分椎弓根和胸肋关节，形成2*2cm骨窗。
2、显微镜结合内镜，利用胸膜外间隙行肿瘤切除；镜下全切肿瘤及其包膜，胸膜未破损。
3、椎板复位，常规关闭切口。
术中照片：椎旁骨窗约2*2cm
内镜下操作照片：
切除的肿瘤：
术后情况：
术后患者四肢肌力V级，无明显躯体感觉障碍，复查磁共振示肿瘤切除彻底。
术后磁共振：
T1
T1增强
手术体会：
1、在内镜的辅助下，单纯经后路切除椎旁大型肿瘤，在技术上可行。当肿瘤内部充分掏空以后，胸膜回弹，会将外侧的肿瘤移向内侧，借此可以在直视下切除肿瘤包膜，并完整保留胸膜。
2、该入路的优点是不经胸腔，避免了术中改变体位和胸部另做切口，术后也不需行胸腔闭式引流，减少了手术创伤。
3、缺点是较为耗时（镜下时间约4.5小时），切除肿瘤外侧部分时较为困难，需要使用角度镜和成角器械。并且，能否全切受肿瘤大小、质地、血供、黏连程度的影响。因此，仍需要慎重选择病例，并提前联系好胸外科做好补救准备。
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发表于：2021-04-14
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