子宫输卵管造影中国专家共识

中华介入放射学电子杂志 2018 年 8 月第 6 卷第 3 期

中华医学会放射学分会介入专委会妇儿介入学组

共识制定参与人员张靖（广州市妇女儿童医疗中心）、张国福（复旦大学附属妇产科医院）、王毅堂（大连市妇女儿童医疗中心）、徐文建（南京市妇幼保健院）、陈昆山（广州市妇女儿童医疗中心）、兰为顺（湖北省妇幼保健院）、王艳丽（郑州大学第一附属医院）、申刚（广州市妇女儿童医疗中心）、郑勤田（广州市妇女儿童医疗中心）、赵虎（成都市妇女儿童中心医院）、穆永旭（内蒙古包头医学院一附院）。

根据 WHO 的标准，凡婚后未避孕，有正常性生 活、夫 妇 同 居 1 年而未受孕者，称为不孕症 （infertility）[1]。其中，从未妊娠者称为原发不孕 （primary infertility），对女性而言指从未妊娠者，对 男性而言指从未使一个女子妊娠者；有过妊娠而后 不孕者称为继发不孕（secondary infertility），对女性 而言指曾有妊娠而后未能妊娠者；对男性而言指曾 使女子妊娠而以后未能者[2]。 不孕可由男女双方因素或单方因素所致。不孕 夫妇中，女方因素占 40%～55%，男方因素占 25%～ 40%，男女双方共同因素占 20%～30%，不明原因的 约占 10%。在女性不孕因素中，输卵管因素和排卵 障碍是主要因素，各占 40%左右；其他因素包括子 宫因素、宫颈因素、免疫因素等不常见因素，约占 10%；不明原因的约占 10%[1-2]。

对于输卵管性不孕症，需要检查输卵管的通畅度，主要检查方法有：（1）输卵管通液术；（2）子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）；（3）子宫输 卵管超声造影；（4）在腹腔镜直视下输卵管通液术； （5）输卵管镜（falloposcopy）检查。 近年来，妇产科内镜的广泛使用为输卵管通畅 检查提供了新方法，宫腔镜通液术对宫腔病变的定性和治疗有着明显的优势，但其对输卵管通畅度的判断主要依据液体推注阻力及反流情况，且无法显示输卵管形态及伞端情况，有一定的局限性。腹腔镜直视下的输卵管通液术检查准确率达90%，禁忌证少，检查直视，同时可行治疗和组织学取样。但腹腔镜检查对设备要求高，且是侵入性检查，故不推荐作为常规临床检查方法。 HSG 指通过向子宫腔和输卵管内注入对比剂后，在 X 线透视下观察以下几个方面：（1）宫腔、输卵管显影形态；（2）输卵管伞端开放状态；（3）盆腔对比剂弥散情况；（4）输卵管阻塞部位。从而判断子宫有无畸形、输卵管阻塞部位、通畅程度、结节性输 卵管炎、输卵管结扎部位、盆腔有无粘连、宫颈的机能等。其优点是可动态观察，分辨率高，能判断输卵管的形态和功能，且操作简单、安全、无创。同时， HSG 对输卵管阻塞还有一定的治疗作用 [3-4]。目前 HSG 仍是无创检查输卵管通畅度的金标准。

进行 HSG 检查时，对比剂主要分为两大类：（1） 含碘油剂；（2）含碘水剂。两种对比剂各有优缺点。 如非离子型含碘水剂不需要进行碘过敏试验、20 min 延迟片（不需单独往返医院）、吸收快（不影响后 续治疗）、价格低廉等；含碘油剂具有显影清晰、流动性低利于宫颈机能检查等优点。两种对比剂的HSG 对输卵管性不孕症都有一定的治疗作用，但近期文献报道提示，使用含碘油剂进行 HSG 的女性继续妊娠率和活产率高于使用含碘水剂进行 HSG 的女性[5-7]。 综上，采用两种含碘对比剂进行 HSG 都是安全有效的。由于HSG 的诊断会影响到输卵管性不孕症的进一步治疗，为提高HSG 的操作水平和诊断效率，特制定 HSG 的标准操作流程如下。

子宫输卵管造影检查标准操作流程（SOP）

一、HSG 的适应证与禁忌证

（一）适应证 1.了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位； 2.了解宫腔形态，确定有无子宫畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等； 3.内生殖器结核非活动期； 4.不明原因的习惯性流产，于排卵后做造影以了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫是否畸形。

（二）禁忌证 1.内、外生殖器急性或亚急性炎症； 2.不明原因的进行性子宫出血； 3.严重的全身性疾病，不能耐受手术者； 4.妊娠期、月经期；5.产后、流产、刮宫术后 6 周内； 6.碘过敏者。

二、HSG 前准备

1.造影时间选择月经净后第 3～7 天，月经周期较长者，可适当推迟，周期短者可测量基础体温安排在排卵前造影； 2. 阴道内滴虫、霉菌检查阴性及颈管清洁度 （PC）在“+”以内方可造影，必要时需做支原体、衣原体检查； 3.习惯性流产者若为了解宫颈机能情况，需测 基础体温，当基础体温上升第 3 天方可造影； 4.对每位患者需有手术谈话记录并签名； 5. 若所用对比剂需做过敏试验的 （如泛影葡胺），需提供过敏试验阴性记录；非离子型对比剂不 要求做碘过敏试验； 6.手术当日测量体温，若超过 37.5 ℃不能进行 造影； 7.术前排空大小便，不宜空腹造影。

三、HSG 步骤 1.患者仰卧于造影检查台上，两膝弯曲，造影前先拍摄盆腔 X 线平片一张； 2.常规消毒外阴、阴道，铺消毒无菌手术巾； 3.置入阴道窥器，消毒阴道及宫颈； 4.选择对比剂，可采用含碘水剂（如：泛影葡胺、 碘佛醇、优维显等）或含碘油剂（如超液化碘油、碘化油等）； 5.将充满对比剂的造影头或相应的造影器械头 端置入宫颈口； 6.在透视下缓慢注入对比剂；见对比剂自输卵管伞端溢出，拍摄造影片；造影片常规选择 3～4 张图像：①盆腔平片，观察盆腔有无异常密度影；②宫 腔对比剂充盈及输卵管全程显影图像；③输卵管内 对比剂弥散至盆腔图像；④对比剂若用水剂，造影 后 20 min 拍摄盆腔复查片；若用油剂，则需在 24 h 后拍摄盆腔复查片。

四、HSG 操作注意事项 1.术前严格消毒外阴、阴道及子宫颈，避免感染的发生； 2.手术操作需轻柔以免造成子宫及宫颈黏膜的损伤； 3.注入对比剂的量不可过多及压力过高，以避免损伤子宫内膜及输卵管； 4.必须排净空气，以免空气进入宫腔造成充盈 缺损，引起误诊； 5.尽量防止对比剂流入阴道内，造成影像重叠， 影响诊断； 6.有时可因输卵管痉挛而造成输卵管不通的假象，必要时给予解痉药物或行选择性输卵管造影； 7. 术中如发现有对比剂逆流入间质或血管，应立即停止造影，取出造影器械，降低宫腔内压力。若患者感到胸闷、出现呛咳等症状时，应瞩患者取头低足高位，给予吸氧，必要时肌注地塞米松 5 mg，并使用止咳药、抗菌素等，严重者需住院观察； 8.若检查宫颈机能情况、子宫肌瘤及宫腔内疾病，可用宫颈钳将子宫拉成中位再注入对比剂，术中发现异常及时摄片，必要时拍左、右斜位片，使病变部位显示更为清晰。

五、HSG 并发症及防治措施 1．对比剂过敏反应：轻度过敏反应可出现荨麻疹、胸闷、气短、恶心、头晕、面部潮红等。重度过敏 反应可出现大片皮疹、皮下或黏膜下水肿、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难﹑过敏性休克。按照对比剂过敏反应常规处理，使用抗过敏药物如盐酸异丙嗪、地塞米松等，必要时吸氧、维持呼吸和循环功能。 2.子宫内膜损伤：造影可以出现肌壁﹑淋巴显影 及静脉回流，多为造影压力过高，对比剂用量过大 损伤宫腔内膜所致，如出现这种情况应立即停止注 入对比剂。 3.人流综合征：造影过程中，患者出现恶心、呕吐、头晕、气喘、大汗淋漓、血压下降心律不齐等症状，严重者还可能出现休克，多为造影过程中的刺激，引起患者迷走神经反射所致。术者应注意操作 动作轻柔，尽可能减轻对子宫颈口和子宫的刺激强度，术前肌注阿托品 0.5 mg，一旦发生人流综合征， 应积极给予对症治疗。 4.腹痛及阴道流血：术中及术后可能出现轻至中度的腹部及盆腔疼痛，术后可以有少量阴道流血，上述症状一般持续数小时后消失。腹痛与术中操作损伤子宫内膜和注射对比剂后子宫扩张有关，也和对比剂对于盆腔黏膜的刺激有关， 术后应予腹部热敷。 5.生殖道及盆腔感染：术后出现急性阴道炎或 盆腔炎的症状，如白带异常、腰腹部持续性疼痛、发热等。应注意术中的无菌操作，术后常规使用抗生素。 6.静脉回流：可能由于宫内膜为器械损伤，内膜 有炎症或注射压力过高、对比剂量过大等。有文献 报告，若碘油剂发生油性栓塞、过敏反应，患者在造影中咳嗽、朐痛、心悸、烦躁、休克昏迷，可致瘁死。 因此术前应作好抗过敏、抢救休克的准备。 7. 如果术中或术后患者疼痛较重，应在介入手术室休息观察，必要时留观察室或住院诊治，以免发生意外。

六、HSG 常规诊断 HSG 报告重点包括对宫腔、输卵管及盆腔情况的描述和诊断。

（一）输卵管通畅度诊断分级 根据输卵管形态、延迟摄片盆腔对比剂弥散、输卵管内对比剂残留等，对输卵管的通畅度进行诊断。 1.输卵管通畅； 2.输卵管通而欠畅； 3.输卵管通而不畅； 4.输卵管通而极不畅； 5.输卵管通而极不畅伴伞端轻度粘连； 6.输卵管显影不良/张力高，稍通盆腔； 7.输卵管伞端粘连稍通盆腔； 8.输卵管阻塞：间质部阻塞、峡部阻塞、壶腹部 阻塞、伞端粘连闭塞/积水。

（二）宫腔形态诊断 1.宫腔内充盈缺损，包括宫腔粘连、息肉、黏膜 下肌瘤、节育环、异物等； 2.各种子宫畸形，常见的包括鞍状宫腔、纵隔子宫、单角子宫、双角子宫、双子宫等。

（三）盆腔情况 1．输卵管伞端周围粘连； 2.盆腔局部粘连； 3. 盆腔广泛粘连。

参 考 文 献 [1] 沈铿，马丁.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2015. [2] 徐丛剑，华克勤.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2018. [3] Dreyer K，van Rijswijk J，Mijatovic V，et al. Oil-Based or WaterBased Contrast for Hysterosalpingography in Infertile Women[J].N Engl J Med，2017，376（21）:2043-2052. [4] Yun AJ， Lee PY. Enhanced fertility after diagnostic hysterosalpingography using oil -based contrast agents may be attributable to immunomodulation[J]. AJR Am J Roentgenol，2004， 183（6）:1725-1727. [5] Izumi G，Koga K，Takamura M，et al. Oil-Soluble Contrast Medium （OSCM）for Hysterosalpingography Modulates Dendritic Cell and Regulatory T Cell Profiles in the Peritoneal Cavity: A Possible Mechanism by Which OSCM Enhances Fertility [J].J Immunol， 2017，198（11）:4277-4284. [6] Spring DB，Barkan HE，Pruyn SC. Potential therapeutic effects of contrast materials in hysterosalpingography: a prospective randomized clinical trial. Kaiser Permanente Infertility Work Group [J]. Radiology，2000，214（1）:53-57. [7] Rasmussen F，Lindequist S，Larsen C，et al. Therapeutic effect of hysterosalpingography: oil -versus water -soluble contrast media -a randomized prospective study[J]. Radiology 1991，179（1）:75-78. （收稿日期：2018-06-25）