老年人多发创伤与单纯股骨近端骨折的近期疗效比较

文章导读：随着社会老龄化，老年人的健康状况已经成为一个不容忽视的问题，随着交通工具和生活环境的改变，外伤已成为老年人健康的主要威胁，其中最常见的是股骨近端骨折（股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折或股骨粗隆下骨折），老年人多发性创伤也不容忽视。本文发表在《Journalof Clinical Medicine》杂志，是一篇回顾性临床对照研究，主要：观察老年人多发创伤与单纯股骨近端骨折近期疗效的差异及其影响因素，为临床工作提供理论依据。

声明：本文翻译自德国海德堡大学路德维希港BG创伤中心Andreas Gather等人的学术论文因中英文语言表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。

《Journal of Clinical Medicine》杂志中文章原文

摘 要

随着社会人口老龄化，老年患者的增加已成为骨科的主要挑战,主要表现为多发伤及股骨近端骨折。本文比较了两组不同受伤程度的患者，并分析了他们受伤的特征、治疗的短期效果，以及出院时的功能状态。旨在分析两组患者的特征，并通过影像学找出创伤后早期的潜在危险因素。其中多发伤组患者91例，股骨近端骨折组132例。在潜在影响因素得到控制的情况下，两组患者出院时的活动状态都没有受到潜在因素的显著影响。年龄、老年痴呆、临床前插管和最低风险值（Hb）被证明是显著影响因素。虽然患者年龄大，身体条件差，但大多数患者在经历创伤后仍能幸存。因此，对于事故后功能维护或恢复的进一步前瞻性调查是有必要的。

背 景

目前老年创伤患者数量的激增正成为医院和社会面临的一大挑战。TraumaRegister等学者超过20多年的回顾性评估表明，60岁以上的患者比例从1993年的近15%上升到2012年的30%以上。德国联邦统计局也预测64岁以上的人口比例将从2013年的21%增加到2060年的33%。老年患者跌倒的风险及并发症的发生也随之增加，甚至存在丧失自理能力的风险，因此关注老年患者的预后至关重要。目前对严重受伤老年患者的治疗方案仍存在一定的争议，以往已有许多研究描述了老年患者死亡率和治疗效果的潜在的因素，结果提示，无颅脑损伤的多发伤患者住院期间死亡率在14%-29%之间，而有颅脑损伤的患者住院期间死亡率在57%-64%之间。

到目前为止，仅有几项研究对老年患者多发创伤预后的预测能力进行了评价。在事故发生后，医疗的目标不应仅是确保患者能活下来，而且还要尽可能的恢复其功能。有研究表明有50%-85%的患者经历严重创伤后依然能够恢复到比较良好的功能状态，有研究表明死亡率与临床和社会经济存在一定的相关性。虽然关于股骨近端骨折预后的研究有很多，但对于多发创伤老年患者的功能恢复和治疗效果的研究较少，多发创伤和股骨近端骨折患者创伤后功能恢复差异状况也不清楚。

这是一项是关于老年多发性创伤和老年股骨近端骨折的回顾性研究，观察了两组患者出院时的功能康复情况，并对其进行了比较分析。

表 1 患者基线特征参数

材料与方法

纳入排除标准：患者2010年1月1日至2015年12月31日在德国一家一级创伤中心——BGLudwigshafen 住院的患者。年龄≥70岁，创伤严重程度评分均≥16者，排除创伤性脑损伤程度≥5者纳入多发创伤组，共筛选出135名患者，其中44名患者后期发现有严重创伤性脑损伤而被排除，最终纳入91例；同一时期入院822名“股骨近端骨折”患者，年龄≥70岁，排除股骨干骨折、股骨远端骨折以及多发伤的患者；从这组患者中，每个年份都随机选择22名患者，随机选择22名患者（每个年分都生成一个随机数并使用Excel函数分配给每个患者，然后根据这个随机数字对患者进行分类），本组总共纳入132名患者。本研究获得莱茵兰-帕拉特纳州医学协会伦理委员会批准(15129-2020年-回顾)。

参数：记录两个患者组基本参数（如表1）作为患者组的描述性特征，并将其作为潜在的影响因素(混杂因素)纳入多元回归分析。

统计分析

使用统计程序SPSS for Windows®，Version 25.0进行统计评估。群体特征的呈现是描述性的。对于正态分布的数据，给出了定量参数的均值±标准差作为度量，对于非正态分布的数据，给出了中位数和四分位数。使用Kolmogorov-Smirnov检验或Shapiro-Wilk检验来验证正态分布的参数。使用不同的统计方法检验两组患者在平均值、中心趋势或频率分布方面的差异。另外，为了检验意外幸存者出院时活动状态的影响因素的显著性，进行了多元线性回归分析。

表 2 与插管、复苏和儿茶酚胺应用患者临床数据

结 果

基线特征：多发性创伤组入院时患者平均年龄为76岁(25%分位数：73岁；75%分位数：79岁)，股骨近端骨折组平均年龄为81岁(25%分位数：78岁；75%分位数：85.8岁)。年龄差异有统计学意义(p<0.001)。在多发伤组中，男性占69.2%，股骨骨折组男性患者比例仅为28.0%。两组性别分布差异也有统计学意义(P<0.001)。在两组中，二次诊断的中位数都是4例，组间差异无统计学意义(p=0.944)。

检查并记录患者入院时的认知障碍，以确定老年痴呆在入院时是否已是二级诊断。股骨近端骨折组已知老年痴呆患者比例为19.7%，明显高于多发伤组的5.5%(p=0.003)。多发伤组2/3的患者和股骨近端骨折组1/2以上的患者既没有服用血小板聚集抑制剂（ASA），也没有服用抗凝剂。股骨近端骨折组服用ASA的比例为25.8%，明显高于多发伤组的11.1%。表2显示了患者插管或使用儿茶酚胺相关的临床数据。

根据创伤后的相关数据可以看出，多发伤组ISS值的中位数为29。多发伤组致伤原因依次为高空坠落(1.5m至3m坠落者占16.5%；3m至6m占14.3%)或交通事故。股骨近端骨折组中约81%的患者因从站立位跌倒而导致骨折。

多发伤组初始血红蛋白值的中位数为11.65 mg/L，略低于股骨骨折组的12.3 mg/L(p=0.007)。多发伤组最低Hb值的中位数为8.1mgL，略低于股骨骨折组的8.7mgL(p=0.007)。68%的多发伤患者和59%的股骨骨折患者接受了浓缩红细胞的输注。然而，患者组之间的差异在统计学上并不显著(p=0.170)。对输注至少一种EC的患者的输血量进行比较，两组间差异有统计学意义(P<0.001)。多发伤患者平均输注8个红细胞浓缩物(Q1~Q3：4~12个ECs)，股骨骨折患者平均输注2.5个(Q1~Q3：2~4个ECs)。

此外，多发伤组患者在重症监护病房的住院时间明显长于股骨骨折组患者。多发伤组在重症监护病房的平均住院时间为6天(Q1-Q3：3-16天)，股骨骨折组仅为2天(Q1-Q3：1-4天)。多发伤组住院时间平均为15天(Q1-Q3：5-37天)，股骨骨折组为11天(Q1-Q3：9-14天)。多发伤组的患者平均多住院4天(p=0.033)。

图 1 出院时的活动状态:(a)多发伤组；(b)股骨骨折组

股骨骨折组出院比例为35.6%，多发伤组出院比例为24.4%。股骨骨折组的出院患者比例(31.1%)明显高于多发伤组(12.2%)。另一方面，多发性创伤组出院频率(33.2%)明显高于股骨骨折组(16.7%)。多发伤组有12.2%的患者康复出院，股骨骨折组有17.0%的患者康复出院。

多发伤组还包括那些在多发伤中也遭受股骨骨折的患者。多发伤组共有21名患者有股骨骨折，但只有5名患者有股骨近端骨折。

结果参数：在本研究中，多发伤组的住院死亡率为16.7%，而股骨骨折组的住院死亡率仅为0.8%，两组之间的差异有统计学意义(p=0.001)。在多发伤组中，9%的患者可以在没有辅助的情况下活动，但同时也有34%的患者卧床不起，两组患者出院时的活动状态差异有统计学意义(p<0.001)。股骨骨折组中大多数患者虽然仅接受辅助治疗，但这组患者在出院时卧床的比例明显较低(图1)。

回归分析：影响老年人创伤后功能的危险因素尚不清楚，本研究首次通过回归分析，研究因变量与其各自潜在影响因素之间的关系。以活动状态为因变量的简单线性回归分析显示，与以下参数显著相关(p<0.1)：年龄、二次诊断数、老年痴呆、ASA、插管、初始最低风险值水平、最低风险值水平和EC含量(表3)。

在考虑其他影响因素(混杂因素)的情况下，通过多元线性回归分析来分析因变量（活动状态）与相应患者组(多发伤与股骨近端骨折)之间的关系。多元回归分析显示年龄、老年痴呆、入院时插管、最低风险值水平对活动状态有影响(F=7.420，p<0.0001)。

这意味着，只要同时考虑其他影响因素，患者是属于多发伤组还是股骨骨折组对活动状态没有统计学意义。

表 3 出院时功能状态为因变量的简单线性回归

讨 论

通过对多发伤和股骨骨折组进行比较，发现股骨骨折组患者比多发伤组患者更容易恢复，服用影响凝血的药物的比例更高，痴呆症患者的比例也更高。多发伤患者的平均年龄比股骨骨折组小约5岁，在生活中功能状态更好，但多发伤组患者的伤情较股骨骨折组更严重，需要重症监护的患者比例更高，在重症监护病房的住院时间和总住院时间更长。

患者功能的恢复作为评判短期治疗结果的参数具有较高的价值。完整的功能也是提高患者生活质量的重要因素。在急性创伤手术治疗后，继续接受康复治疗患者的功能状态可能会更好。患者出院时的功能状态作为短期治疗结果的参数也是非常重要的，一些研究表明出院时的功能状态是预测死亡率的重要因素。

本研究表明，如果同时考虑其他影响因素，患者是多发伤还是股骨骨折对出院时的功能状态没有显著影响。创伤的严重程度不是影响患者创伤后短期功能状态的最重要因素。功能状态的风险因素与死亡率的风险因素是不同的。就死亡率而言，损伤严重程度是一个重要的危险因素。作者假设，如果损伤严重，无论有没有股骨骨折，活动能力都会显著降低。另一方面，在股骨近端骨折的情况下，由于骨折或身体状况不佳，活动能力也会降低，这对本研究没有影响。

回归分析显示最低风险值是影响功能状态的显著危险因素，患者最低风险值水平越低，出院时的活动状态越差。另外一些研究也指出最低风险值降低与功能丧失之间的关系。例如，Zilinski等人评估了最低年龄在70岁的患者贫血对其身体状态造成的负面影响，该评估内容包括患者的功能、认知和情绪。在创伤手术中，术后贫血还可能是一种并发症。在这项研究的患者群体中，几乎90%的多发性创伤患者和超过95%的股骨骨折患者只在住院期间显示出最低风险值。出院时最低风险值是活动状态的显著危险因素，但不是入院时的初始最低风险值。这表明对术后贫血的充分处理可能有助于提高出院时的功能能力。

在此回归分析中，年龄、是否患有痴呆证、是否插管和最低风险值四个参数被确定为影响出院时活动状态的显著因素。之前有研究将年龄和老年痴呆也被确定为危险因素，这项研究的结果表明，这些因素在多发性创伤患者中也是相关的，但是在在常规住院治疗期间，年龄和老年痴呆不会受到目前医疗干预的影响。在未来，通过更好地评估有关功能状态有助于更有效地分配稀缺的医疗资源。

结 论

该研究表明：影响老年患者出院时功能状态的重要因素有年龄、是否患有老年痴呆症、入院前是否插管和最低风险值水平。通过对老年患者围术期和术后贫血的处理做进一步研究，发现创伤后短期内肢体功能是可以改善的。 另外，在患者出院后需对其进行长期随访，开展关于老年人创伤后维持或恢复其功能的进一步前瞻性研究也是必要的。