PD-L1表达高低是在肺癌免疫治疗中临床意义解析

研究证明PD-L1可作为诊断和治疗晚期 NSCLC的生物标记物，PD-1或PD-L1抑制剂对 NSCLC患者的疗效与肿瘤细胞PD-L1表达水平有关。根据相关的研究结果，对于PD-L1肿瘤细胞中阳性细胞比例(TPS)表达≥50%且未确定驱动基因突变的 NSCLC患者， FDA批准一线 Pembrolizumab作为第一选择。第一个研究发现，在PD-L1TPS阳性(≥1%)且没有 EGFR/ALK突变的 NSCLC患者中，免疫治疗可以明显改善PD-L1在不同水平 NSCLC患者中的 OS表达，再次证明PD-L1的表达与 pembrolizumab的疗效相关。

美国临床肿瘤学会2019年会议发表了一份关于5年生存率的研究报告，初治病人PD-L1TPS表达水平≥50%,5年生存率为29.6%,PD-L1TPS表达水平为1%~49%,5年生存率15.7%。术后PD-L1TPS≥50%的患者5年生存率为25%,PD-L1TPS在1%~49%之间的患者为12.6%，低于1%的患者为3.5%。NCCN 2019年度指南将PD-L1的检测强度从2 A级提升到1级。然而，PD-L1表达仍然不能很好地预测免疫抑制剂对检测点的影响。一些研究未发现PD-L1基因表达与 ICI反应或 OS有相关性，其可能的原因包括不同的检测方法，PD-L1基因表达的时间，评价阳性率的不规范标准以及 chutff值等。例如 FDA获批的PD-1、PD-L18种抑制剂，但对应的PD-L1抗体却有5种；3个判读指标，即 TPS、联合阳性分数(CPS)、 IPS；不同的癌细胞， cutoff值也各不相同。值得一提的是，目前中国尚未有抗体获得批准用于临床试验，对免疫组化诊断结果的判读标准和PD-L1报告准则还未达成一致意见。

除了上述因素外，由于瘤内异质性，PD-L1在相同组织中不同部位的表达也不同。但PD-L1的表达也是一个动态的变化过程，根据治疗方法的不同，变化也不同。接受辅助化疗的 NSCLC患者PD-L1表达增加，而使用吉非替尼治疗的患者PD-L1表达降低。另外，许多PD-L1表达较少或检测不到的病人获得了持久的临床疗效，还有相当一部分PD-L1阳性表达者对免疫治疗没有任何反应。所以PD-L1状态可能不会成为一个足够全面的独立的临床治疗决定的生物标记。虽然PD-L1在免疫治疗中仍然是最常用的生物标记，但其表达与许多因素有关。但PD-L1表达并非“有无”关系，在人群中的分布具有连续性，不同瘤种、甚至同一肿瘤不同时间点的PD-L1表达是一个动态的变化过程。某个时间点的检出值可能不能完全反映整体的真实情况，可能需要与其它因素相结合来反映免疫反应。如何正确认识PD-L1表达在免疫治疗中的指导意义，规范病理诊断和报告标准，是当前临床工作者普遍关注的问题。