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潘源城 三甲
潘源城 主治医师
福州市第二总医院 小儿骨科

儿童肱骨髁上骨折

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摘要:患者,性别男,年龄9岁,诊断:左肱骨髁上骨折治疗医院:福州市第二医院(三甲)。治疗方案:手术治疗闭合复位经皮穿针固定。治疗效果:术后X线显示骨折对位对线良好,予石膏固定治疗;术后4周随访,X线显示骨折愈合良好,门诊给予拆除克氏针、石膏,逐步开始功能锻炼;术后1年随访,X线显示骨折愈合良好,未见明显并发症,双上肢等长,正常体育活动锻炼。厦门大学附属福州第二医院小儿骨科潘源城

一、初识病人

患儿因跑步摔倒致左肘部疼痛、活动受限3小时急诊就诊我院,急诊检查发现,患儿神清,心率120/分,两肺未闻及干湿罗音,腹软,无压痛反跳痛。左肘关节肿胀畸形,局部无明显瘀斑,左肢较对侧短缩约1cm肘关节压痛,左肢纵向扣击痛阳性,肢端血运可,皮肤感觉正常,关节活动受限。余肢体活动、感觉、血运正常。脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛、叩击痛,运动自如。急诊行拍片检查,如下图。考虑诊断:肱骨髁上骨折

二、治疗过程

肱骨髁上骨折在儿童骨折中发病率较高,容易畸形愈合,常合并血管神经损伤。各种治疗方法包括保守治疗的选择上,不仅要考虑患儿身体和精神上的负担,还要考虑到父母的负担。

治疗上必须尽可能获得解剖复位以预防肘内翻、肘外翻或屈伸活动丧失。依据骨折类型,有4种基本的治疗方法:上臂侧方皮肤牵引;过头位骨牵引;闭合复位和经皮穿针固定;切开复位和内固定。Gartland分类法对决定肱骨髁上骨折采用何种治疗方法非常实用:I型无移位;型有移位后侧皮质完整;型有移位且无骨皮质接触。此分类法还描述了骨折移位是向后内侧移位或向后外侧移位。无移位的骨折闭合复位、管型石膏外固定治疗获得满意的结果。型有移位的骨折,通过复位和外固定维持复位后的位置很困难。有移位的骨折,向后内侧或者后外侧移位,均无骨皮质接触,骨膜也可能剥离,复位相当困难。目前对于肱骨髁上骨折的治疗选择,闭合复位经皮穿针固定是首选治疗方法,我们也是选择该方法治疗苏小华患儿。

三、治疗的注意事项

常见并发症及应对措施

1、血管损伤血管损伤为紧急问题。如果初诊时即发现血管损伤应将患肢置于屈肘30°自然位。计划早期麻醉下复位,并行切开复位的准备。桡动脉搏动消失而毛细血管充盈良好时,无探查动脉的手术指征。如果在手术室中复位后血运仍不能恢复,应行肱动脉探查。切忌延误,并告知血管外科医生以应对意外情况。直接手术探査,不必行动脉造影。常见骨折端压迫动脉,一旦解除,循环即恢复。偶尔需要动脉修补或移植。

2、神经损伤几乎所有的神经损伤可在伤后2周到4个月内自然恢复。伤后6个月以内不必探查神经,但要经常复查患儿,因为在等待恢复期间家属需要不断地得到安慰。肌电图和神经传导等检查并非必需。

3、过伸畸形此畸形可随时间逐渐改善。注意比较对侧,此畸形多见于关节松弛儿童。单纯过伸畸形无需手术矫正。但此畸形合并肘内翻,可在截骨矫正时一并矫正。

4、肘内翻畸形 在保守治疗的常见,而行穿针固定的则少见。正常携物角为外翻10°,肘内翻影响外观并造成一些功能障碍,多为畸形愈合所致但精心治疗可以避免。伤后肘关节一旦可以完全伸直,畸形便明显。极少可经骨塑形矫正,往往需行截骨手术矫正。

四、治疗效果

1、术后X线显示骨折对位对线良好,予石膏固定治疗,X线如下图。

2、术后4周随访,X线显示骨折愈合良好,门诊给予拆除克氏针、石膏,逐步开始肘关节功能锻炼,X线如下图。

3、术后1随访,X线显示骨折愈合良好,未见明显并发症,双上肢等长,正常体育活动锻炼,X线如下图。

五、生活的注意事项

术后管理:术后上肢石膏托固定34周。麻醉失效后,仔细检查尺神经、桡神经和正中神经功能。术后34周门诊拆除克氏针石膏进行间歇性的肘关节主动伸展活动训练。由医生教会患儿和家长,如何在家中进行主动功能活动。但应避免被动活动和强力手法活动肘关节。否则,会使儿童产生恐惧,并减少肘关节活动范围。

六、感悟

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤,血管神经损伤和残留的肘内翻畸形是常见的并发症,该损伤的治疗在儿童骨折治疗中具有挑战性对于无移位的骨折闭合复位、管型石膏外固定治疗获得满意的结果,然而骨折的治疗首选方法是闭合复位经皮穿针固定。术后上肢石膏托固定34骨折愈合后可予门诊拆除克氏针石膏进行间歇性的肘关节主动伸展活动训练。

潘源城
潘源城 主治医师
福州市第二总医院 小儿骨科