全髋关节置换术，到底该选择那种手术入路？

文章导读：全髋关节置换手术作为髋部疾病的终极治疗方案，取得了较好的临床疗效。目前有许多手术入路进行全髋关节置换，如后侧入路、侧方入路和前侧入路等。但关于手术入路的选择，不同的医生有不同的选择，究竟哪种入路更好似乎一直没有定论。今天，让我们一起来学习发表在《Journal of Bone and Joint Surgery》杂志上的一篇临床研究，来了解不同手术入路选择与全髋关节置换翻修率之间的关系。

《Journal of Bone and Joint Surgery》杂志原文

摘 要

背景:全髋关节置换术(THA)的手术入路有很多种，但很少有人研究不同的手术入路对翻修率的影响。因此，本研究的目的是比较不同手术入路与THA翻修率之间的关系。

方法:数据为澳大利亚骨科协会国家关节置换中心从2015年1月至2018年12月因骨关节炎接受THA的所有患者，共登记了122345例THA手术入路（后路65791例，外侧24468例，前路32086例）。主要衡量指标是所有原因的累积百分比指数(CPR)。次要观察指标为翻修过程中是否需要改变髋臼和/或股骨假体，是否出现骨折、假体松动、感染和脱位。潜在的混杂因素为年龄、性别、体重指数(BMI)、美国麻醉医师协会(ASA)评分和股骨头大小。

结果:虽然不同入路的总体CPR无明显差异，但在校正混杂因素后，前侧路入路的患者更容易出现股骨并发症、翻修假体周围骨折和股骨柄松动。在整个手术期间，前侧入路因感染而翻修的风险低于后侧入路，同时与外侧入路相比，前3个月出现因感染而翻修的风险更低。在所有时间段内，后路入路的患者更容易出现因脱位而导致的翻修。

结论:不同入路的总体CPR无明显差异，但与后路和外侧入路相比，前路入路的患者更容易引发较早时间内的的翻修和并发症(翻修假体周围骨折和股骨柄松动)，但脱位和感染的风险较低。

材料和方法

澳大利亚骨科协会国家关节置换登记处(AOANJRR)于2015年开始收集THA手术入路的数据。登记记录包括3个入路:后路、侧路和前路。为使每次翻修手术与主要手术相联系，本研究每个月搜索一次注册中心所有涉及同一患者同一侧的翻修手术记录。研究数据包括从2015年1月至2018年12月因骨关节炎接受THA（采用后入路、侧入路或前入路）的所有患者，但排除使用金属对金属轴承的患者。本研究的主要衡量指标是所有原因的累积百分比指数(CPR)。次要观察指标为翻修过程中是否需要改变髋臼和/或股骨假体，是否出现骨折、假体松动、感染和脱位。如年龄、性别、ASA评分、BMI、股骨头大小和股骨内固定是不同手术入路结果差异的潜在混杂因素。

表1.经手术入路诊断骨关节炎的主要THA统计资料

统计分析

第一次翻修的时间使用Kaplan-Meier分析法进行描述，用95%置信区间(CI)估计未调整的CPR。对每个模型的比例风险假设进行了分析检验，调整年龄和性别后的Cox风险比例模型的风险比(HR)来比较组间的翻修率。持续地选择时间点，直到满足比例性假设，并计算每个选定时间段的HR。在结果中，如果没有指定时间段，那么HR在整个随访期间所有检验均在5%的显著水平上进行双尾检验。

结 果

研究表明：1.不同入路的总体CPR差异无统计学意义(前路与后路的HR = 1.01 [95% CI = 0.92, 1.11]，p = 0.881;侧路与后路的HR = 1.04 [0.94, 1.15]，p = 0.416;前路与侧路HR = 0.97 [0.86, 1.08], p = 0.557)。2.老年患者应考虑后路和外侧入路，BMI和ASA评分较低的患者更适合采取前路入路(表1)。3.不同入路之间有不同的翻修类型和翻修原因(表2)。4.在控制混杂因素的影响后。与后路入路(HR = 1.21 [1.08, 1.36]， p = 0.001)和侧路入路(HR = 1.36 [1.18, 1.56]，p < 0.001)相比，前路入路的翻修率更高。后路入路和侧路入路的翻修率没有差异。

具体来说，前入路出现因股骨柄松动导致翻修的风险高于后入路(HR = 2.16 [1.71, 2.73]，p < 0.001)和侧入路(HR = 1.82 [1.37, 2.41]，p < 0.001)。后入路和侧入路无差异。

在前3个月内前入路出现因骨折导致翻修的风险更高(后路入路HR = 2.01 [1.63, 2.49]，p < 0.001)；侧入路(HR = 1.94 [1.35, 2.80]， p < 0.001)。前3个月后，前入路出现因骨折导致翻修的风险低于后入路(HR = 0.62 [0.42, 0.92]，p = 0.016)。后入路和侧入路无差异。

与前路相比，后入路出现因感染导致翻修的风险更高(HR = 1.58 [1.29, 1.95]，p < 0.001)。前3个月内，侧入路比前入路更容易出现因感染导致的翻修。后路和侧入路无差异。

后路入路出现因脱位导致翻修风险更高（前路HR = 1.87 [1.51, 2.32]，p < 0.001；侧路HR = 1.27 [1.07, 1.51]，p = 0.007)。前6个月内，与前入路相比，侧入路出现因脱位导致翻修的风险更高(HR = 1.48 [1.14, 1.93]， p = 0.003)。

表2.经手术入路诊断骨关节炎的THA翻修原因及类型

讨 论

研究数据来自一个大型的国家关节置换术登记处，收集因骨关节炎接受THA的所有患者。结果显示前入路更容易引发并发症（假体周围骨折和假体松动），导致更高的翻修率。想反，因脱位和感染导致的翻修风险较低。相关结果显示，不同入路间的植入物存活率没有差异，这也表明入路选择和手术经验是引发并发症主要的原因。

来自瑞典和荷兰的研究数据显示，与前入路和侧入路相比，后入路出现翻修的风险最低。前路手术在技术上要求很高，股骨很难暴露，因此需要更长的手术时间。同时，最近有研究表明：股骨柄松动是导致前入路手术后进行翻修的最常见原因。并且随着随访时间的延长，股骨柄松动的发生率会越来越高。

其他多项研究表明：前入路手术导致翻修的原因一般为术中或早期假体周围骨折，包括股骨干骨折，且实际骨折数量可能比本研究反映的还要高。对此通常的治疗方法是环扎钢丝或内固定。

前路手术可降低因感染而翻修的风险。来自挪威的数据显示侧入路可增加因感染而翻修的风险，同时前入路手术后的并发症可能并非入路本身，更可能的原因是患者的肥胖和糖尿病。

与后入路相比，前路手术可降低因脱位导致翻修的风险。Kaiser膝关节置换注册中心对42438例髋关节脱位患者的研究表明：与后路手术相比，前入路手术和侧入路手术出现因脱位导致翻修的风险更低。相比之下，来自英格兰、威尔士、北爱尔兰和马恩岛国家联合登记处的数据表明：后入路和侧入路在脱位方面没有差异。

这项研究也有其局限性。1.由于骨科医生和住院医师受到的培训程度不同，经验不同，手术量不同，可能会影响结果。2.在这三种方法中，前入路是最近才引入的，所以外科医生可能没有太多的经验。3.我们只纳入了因骨关节炎进行的THA。4.那些不需要处理植入物的手术，包括用闭合复位处理脱位，用内固定骨折处理等并未记录。

结 论

我们的发现表明：全髋关节置换术中，不同手术入路选择并不影响早期的翻修率，但会影响后期大翻修率。同时，不同手术入路导致翻修的原因不同。与另外两个入路相比，前入路更容易出现因假体周围骨折和股骨柄无菌性松动导致的翻修，但出现早期感染和脱位的风险较低。骨科医生应利用这些数据针对不同患者选择最合适的手术入路，并努力减少容易导致THA翻修的并发症。