2021专家访谈 | 华益民教授：重视先心病早期筛查和干预，提高中西部地区整体先心病诊疗水平！

经过数十年的高速发展，当前我国儿童先心病的治疗水平已达到国际领先地位，相关介入治疗技术及器械亦颇为成熟。然而，在地理位置相对偏远的中西部地区，仍有大量先心病胎儿未能得到及时有效的筛查、治疗和管理。如何为经济欠发达地区患者提供高质量的先心病诊疗服务，从根源上降低我国先心病患儿数量，无疑是临床医师们需要关注的一大重点。近日《门诊》特邀我国儿童先心病诊疗领域的先驱者，四川大学华西第二医院华益民教授结合既往的临床诊疗经验，对我国结构性心脏病的发展历程、中西部地区先心病诊疗水平提升以及相关介入器械的研发等关键问题予以深入阐述。

从学习借鉴，至对外传输

《门诊》：经过几十年的发展，我国儿童先心病治疗技术已逐渐成熟，在这个过程中众多新技术、新器械不断涌现。作为我国儿童先心病治疗领域快速发展的见证者，您对这些进步有何感想？对于目前我国儿童先心病的诊疗现状作何评价？

华益民教授：先天性心脏病是非常传统的疾病，临床上先心病的手术治疗方面已有70-80年的探索史。相较于传统的外科治疗，先心病的介入治疗策略在近30年于全球范围内以极快的发展速度日渐成熟、完善，包括适应症的选择、并发症控制及长期术后管理等。随着技术的革新，我们追求的亦不再单单是3年或5年的短期预后效果，而是更加注重于10年、20年甚至30年及更长程时间段内的有效管理和经验积累。

尽管先心病的发病率仅为千分之七，但作为人口大国，我国的先心病患者数量仍不可小觑，其病种之繁多、病例之复杂远甚于他国。自2006年以来，先心病一跃成为我国胎儿出生缺陷的首位，十五年过去了，这一情况依旧未能得到改变。这也是为何我国对先心病予以了高度关注，并制定了诸多惠民政策的原因。如针对4种最常见先心病的报销政策等；同时，我国十二五、十三五及十四五计划中，国家科技部将“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”列为重大专项，作为全程参与了十三五的相关课题，并将在十四五中继续开展相关研究的医师之一，我深刻体会到国家对先心病诊疗的巨大投入，也感受到我国希望从发病机制上解决先心病问题的决心。正是得益于国家政策的支持和丰富的临床病例，我国的先心病诊疗技术才能够从一开始的学习西方国家先进技术，到现在的自主创新，并已经成为我国医学领域中为数不多的，能在国际舞台不断发声，处于国际领先水平，并能够向东南亚地区、西方发达国家或地区进行技术输出的专科之一。

培养当地医疗团队，实现区域自“治”

《门诊》：目前我国不同地区医疗水平有所差异，而您每年都坚持去往偏远地区等医疗条件不发达地区进行义诊，能否请您谈谈您在参与这些公益活动的过程中有哪些体会，自身又发生了哪些改变？

华益民教授：我国是一个幅员辽阔的人口大国，也正因如此，东南沿海与中西部地区，经济发达与欠发达地区的医疗资源分配或临床治疗水平的差距十分明显。从先心病疾病本身来讲，在高海拔、高寒地区或是营养不良的孕妇中，胎儿的先心病发病率往往更高。然而，在这些地理位置偏远的孕妇往往不便于到院检查，很多先心病的发病又非常隐秘，并不一定有紫绀、呼吸困难、活动耐力降低等典型症状，需要依赖心脏专科临床医师的细致观察才得以发现，这就形成了较高的先心病发病率与效率低下的先心病筛查工作之间的矛盾。因此，作为结构性心脏病领域的医师、尤其是地处经济欠发达地区的医师，我们一定要主动地去发现和帮助患者，避免错过先心病治疗的最佳时间窗口。

我院有着西部地区最优质的儿童心血管疾病诊疗资源，有责任也有义务深入基层，让更多患儿得到有效救治，因此从2005年起，我院儿童先心病筛查治疗团队就已经开始了这项走访筛查工作，并通过对当地医师进行先心病的临床特征、疾病危害、筛查和诊治技术等方面的普及培训，实现了区域自“治”的走访初衷。以拉萨地区为例，该地是典型的高寒、高海拔地域，先心病发病率远高于平原地带，我们团队在拉萨进行了广泛的走访筛查、家庭教育及医生宣讲，在治疗患者过程中，成功培养出了一支全部由藏族大夫组成的团队，他们利用语言环境、地理位置上的便利，进一步深入乡镇、帮助发现和治疗更多先心病患儿，我们团队则承担远程指导的工作。只有在遇到某些病情十分复杂、严重的患者时，我们才会通过转诊的方式将患者带到我院接受更加专业和系统化的评估、治疗，使患者可以用最快的时间、最少的花费，得到最准确、最及时的救治。不仅有效提高了偏远地区患者的救治率，也充分确保了复杂病例能够得到最好的医疗救助。

把握最佳时间窗口，倡导宫内干预策略

《门诊》：近年来，您在先天性心脏病的孕期筛查领域开展了大量工作，在您看来当前我国在该领域的发展情况如何？该领域的未来发展方向是什么？先心病的孕期筛查具有怎样的重要意义？

华益民教授：目前，我国先心病的孕期筛查工作已经广泛开展，对于某些孕妇来说，她们可能刚刚才知道自己怀孕了，而临床上就已经能够通过B超等影像学筛查技术判断胎儿是否罹患先心病。在这样完善的技术支持之下，我们未来会更多从疾病发病机制入手，进行一级预防；再到孕期予以先心病胎儿恰当的干预，进行二级预防；最后可在患儿出生后进行手术三级治疗；实现全病程管理以及一级、二级、三级预防治疗一体化联动。孕妇及家属也可以对胎儿的病情了然于胸，这较十几年前的临床筛查水平而言，无疑是一个巨大提升。

值得注意的是，先心病有其特殊性，对于少部分危重先心病可能在胎儿出生之后再行干预治疗就已经错过最佳时间窗口、或是丧失了手术机会，故目前临床上已经在不断探索开展宫内治疗，及早地治疗和解决问题。而对于相对简单型、轻症先心病胎儿，我们可以进行为期1月、3月或是6月的孕期随访，再根据胎儿疾病发展情况，逐渐调整最终治疗策略。对于那些需要早期行手术干预的胎儿，临床医师应在充分评估后，将之转诊到有治疗条件的高水平儿童心脏中心；如评估后认为现有技术手段无法达到良好治疗效果，就应建议终止妊娠。通过推行这样一系列的管理和干预措施，临床上将更早地发现、诊治先心病，从而让患儿能够获得更好的远期预后。

更快的内皮化速度，更短的术后抗凝疗程

《门诊》：当前在先心病封堵器械的研发领域，国产器械取得了怎样的成绩？国产器械在先心病领域有着哪些创新？多款原创国产器械的陆续上市对我国在该领域的临床实践具有怎样的意义？

华益民教授：先心病的介入治疗技术已历经30余年的高速发展，在这个过程中随着材料科学的不断进步，先心病封堵器械质量也有了显著的提升。譬如新型国产MemoCarna氧化膜单铆房间隔缺损封堵器采用了单铆设计和氧化膜表面处理工艺，使金属用量和金属释放量均显著低于传统房缺封堵器；并且，相较于传统封堵器植入后患者仅可接受1.5T磁共振检查，新型封堵器植入后完全可以像常人一样接受3.0T磁共振检查，为患者未来几十年生活中可能出现的磁共振检查需求留有更多的选择空间；与此同时，得益于独特的曼陀罗花型编织技术，封堵器实现了单铆设计，更加平整的左盘面，使得内皮化速度更快，或可进一步减少抗凝剂使用时长；不仅如此，左盘属于几何花型，而非凸起的头端，对心房壁的刺激较小，可进一步提高整体的手术安全性。目前除氧化膜单铆ASD封堵器以外，氧化膜单铆PDA、VSD封堵器也即将上市，相信这一系列氧化膜单铆封堵器的上市，必将为广大临床医师带来更安全、便捷的使用体验，最终让更多患者得到获益。

在当前的临床实践中，儿科结构性心脏病医师面对的大多为0-14周岁年轻患儿，考虑到儿童凝血的特点，在术后抗凝阶段，我们通常仅为患儿处方单一的抗血小板药物，从而降低抗凝药物带来潜在副作用。相较于传统封堵器常规6个月的抗凝治疗，在当前的实验数据中可以清晰地看到，氧化膜房缺封堵器的内皮化进程明显更快，这也意味着新型封堵器有望接受更短的抗凝治疗，达到同样优异的预后效果。未来，我们还将补充更多的动物实验数据，在保障临床安全性的基础之上做进一步的突破，收集大量与抗凝治疗相关的循证医学证据。相信凭借MemoCarna的优异设计，将抗凝时长由6个月缩短至4个月甚至3个月的时代离我们不再遥远，我们相信这一天即将到来！

促进中西部地区诊疗技术同质化发展，探寻先心病介入器械研发新方向

《门诊》：作为我国西部地区具有重要影响力的知名专家，由您牵头举办的西部儿童心血管疾病协作网高峰论坛至今已有五届，在这个过程中，我国西部地区在儿童先心病的诊疗方面发生了怎样的转变？未来在儿童先心病治疗领域还有哪些问题值得进一步探讨？国产器械将起到怎样的积极作用？

华益民教授：2015年，四川大学华西第二医院儿童心血管疾病诊疗团队和重庆医科大学附属儿童医院田杰教授团队共同发起成立了西部儿童心血管疾病协作网，其初衷就在于将西部的大批结构性心脏病专科医师聚集在一起，分享临床治疗经验与智慧、互相交流和学习关键学术要点，从而提升整体的临床诊疗水平，为患者提供更好的服务。目前，这一论坛组织的成员单位囊括了我国整个西部地区的医疗中心，即云、贵、川、渝、藏、陕、甘、宁、新、青以及广西等地；在会议举办过程中，我们以西部医师为参会主体的同时，也会大量地邀请北上广等地顶尖的专业医师前来传授结构性心脏病领域中最先进的理念或技术，以学术讲课、手术示教等形式丰富会议内容，提高会议整体的学术质量。

自2015年至今，该论坛活动已成功举办4届，但受新冠疫情影响，2020年本应如期举办的第5届高峰论坛推迟至今年。通过过去几届会议的举办，我们欣喜地看到，越来越多的西部医师了解到了先心病预防、筛查和诊疗的重要性，也开始自发地加入到先心病治疗团队之中，成为了救治力量中重要的组成部分，整个中西部的先心病治疗水平开始趋于同质化，这也是我们非常期望看到的发展结果。

当然，在临床诊疗水平提升的同时，我们同样希望，未来先心病相关封堵器械能够得到进一步优化和改进。作为一种植入的医疗器械，传统金属封堵器始终是一种放置于人体之内的异物，但可降解材料却可在植入体内一定时间后，完全降解，不存在异物残留；同时，在封堵术后患者未来生命周期内可能存在的心脏手术操作留有余地，因此，可降解封堵器的研发探索是未来临床上的必然趋势，我们希望通过可降解器械的植入，在帮助患儿完全解决“心病”之余，也能让其无限接近于正常人群。目前，我国上海形状记忆合金材料有限公司已经在朝上述构想方向探索，医学领域始终在不断地进步，当前的设计构想可能并不会是最终、最完美的结果，但可以肯定的是，在未来的很长一段时间内，可降解封堵器都将是值得探索的重要方向！相信随着医疗器械及诊疗技术的不断进步，临床医师对疾病认识的不断加深，终有一天我们将为先心病患者带来更完美的解决方案，带给患者更好的预后！

注：本文内容为《门诊》杂志