脑血管病介入治疗的病种

脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。脑卒中（stroke）则是指畸形起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。它是导致人类死亡的三大疾病之一，在全球范围内，每年使460万人死亡，其中1/3在工业化国家，其余发生在发展中国家，患病和死亡主要在65岁以上的人群。我国也是脑卒中死亡率高发地区，据估计居民现患脑血管病600万，每年新发生脑血管病130万人、死亡近100万人，在幸存者中约3/4的人留下偏瘫等后遗症状，部分病人丧失劳动能力和生活能力。

脑血管病按其性质通常分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类。

一. 缺血性脑血管病

⑴短暂性脑缺血发作，（简称TIA，又叫小中风或一过性脑缺血发作) ，其病因与脑动脉硬化有关，是脑组织短暂性、缺血性、局灶性损害所致的功能障碍。

⑵ 脑血栓形成，多由动脉粥样硬化、各种动脉炎、外伤及其他物理因素、血液病引起脑血管局部病变形成的血凝块堵塞而发病。

⑶脑栓塞，可有多种疾病所产生的栓子进入血液，阻塞脑部血管而诱发。临床上以心脏疾病为最常见的原因；其次是骨折、或外伤后脂肪入血；虫卵或细菌感染；气胸等空气入血，静脉炎形成的栓子等因素，栓塞了脑血管所致。

二. 出血性脑血管病

⑴脑出血，系指脑实质血管破裂出血，不包括外伤性脑出血。多由高血压、脑动脉硬化、肿瘤等引起。

⑵蛛网膜下腔出血，由于脑表面和脑底部的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。常见原因有动脉瘤破裂、血管畸形、高血压、动脉硬化、血液病等。

近年来，随着神经影像学、导管技术和材料、计算机等科学的迅速发展，针对脑血管病的血管内介入技术日臻成熟，因具有微创、安全、有效等特点受到医生与患者的肯定，目前已成为脑血管病的重要治疗方法之一，现将其简要介绍如下：

1、颅内动脉瘤的介入治疗

颅内动脉瘤介入治疗始于二十世纪七十年代初。早期，介入治疗仅适用于动脉瘤形态和部位不适合手术夹闭或临床状态较差的患者。随着导管技术和栓塞材料的不断改进，介入技术逐渐成熟，现已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。近期一项多中心随机临床试验——国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）对血管内弹簧圈栓塞和神经外科夹闭两种方法进行了比较，结果表明前者能够提高患者术后1年独立生活的机会。对于未破裂动脉瘤的治疗与否目前国际上仍然存在较多争议，需要综合评估干预治疗的风险和效益，根据患者的个体差异制订处理方案。国外文献提示，介入治疗能够降低未破裂动脉瘤自然病程中的破裂风险，确切结论有待进一步研究证实。

介入治疗安全性、有效性的提高无疑有赖于新技术和新材料的发展。近年来，在GDC电解可脱弹簧圈的基础上，又出现了多种用于颅内动脉瘤栓塞的新型材料，如三维弹簧圈、生物涂层弹簧圈、水膨胀弹簧圈、液体栓塞剂，以及与弹簧圈固位技术（Coil-retention Technique，CRT）配合使用的颅内专用支架、封堵球囊等辅助材料。所谓CRT，是指利用三维弹簧圈的“成篮性”或球囊、支架、双微导管等辅助措施，重建动脉瘤瘤颈，使弹簧圈稳妥地停留于瘤腔内，目的是在保留载瘤动脉的前提下将动脉瘤隔绝于血循环之外。该技术主要适用于颅内宽颈或梭形动脉瘤。多种栓塞技术、材料的联合应用，拓宽了颅内动脉瘤介入治疗的适应症，并进一步提高了治疗效果。相信随着材料学、方法学的进步以及临床经验的积累，介入治疗有望成为颅内动脉瘤的首选治疗。

2、脑动静脉畸形的介入治疗

氰丙烯酸正丁酯（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）做为粘附性液体栓塞材料的代表用于介入治疗脑动静脉畸形已有十多年时间。神经介入医生在这方面积累了大量经验，使脑动静脉畸形经栓塞后流量降低继而适于手术切除或放射治疗，还可使部分病变通过单纯栓塞即达到治愈。非粘附性液体栓塞材料Onyx的出现改变了NBCA在脑动静脉畸形介入治疗方面一统天下的现状，甚至可以说Onyx的应用是神经外科介入材料发展史上继GDC可脱弹簧圈问世后的又一里程碑式的进步。Onyx包括次乙烯醇异分子聚合物（Ethylene-vinyl Alcohol Copolymer，EVOH）、二甲基亚砜溶剂（Dimethyl Sulfoxide，DMSO）和作为显影剂的微粒化钽粉。EVOH是一种非粘附性栓塞材料，不溶于水，溶于DMSO。DMSO遇血液时迅速弥散，预先溶于其中的EVOH则沉淀析出为海绵状团块，在靶点成为永久性栓塞物。由于Oynx的非粘附性，理论上微导管不会被粘滞于血管腔内，允许术者较长时间地推注Onyx，从容等待Onyx在畸形团中广泛弥散，从而提高了栓塞效果。目前国内外达成的基本共识是，Onyx的应用使脑动静脉畸形介入栓塞的治愈率从15%左右提高到41%，其中Spetzler-Martin分级为1-2级的脑动静脉畸形完全栓塞率高达90%。

3、硬脑膜动静脉瘘的介入治疗

硬脑膜动静脉瘘的病因和发病机制仍不清楚，可能与雌激素水平变化和静脉窦的炎症或血栓有关。对硬脑膜动静脉瘘的研究重点主要集中在静脉引流的方式上，不少国外学者提出了新的分型。目前国内外临床研究公认，经静脉入路治疗硬脑膜动静脉瘘是确实而有效的，特别是对于海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘，静脉入路可以作为首选。随着微导管技术的进步，一些罕见的静脉入路不断被尝试，如经翼静脉丛、经颞浅静脉等，并且必要时可直接穿刺静脉窦。经动脉途径Onyx栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘是神经外科介入领域的另一项可喜进步。目前的阶段性临床研究报告显示，Onyx栓塞治疗横窦-乙状窦区的硬脑膜动静脉瘘效果可靠，并被逐步应用于海绵窦区、矢状窦区的动静脉瘘。动、静脉途径相结合，可望使硬脑膜动静脉瘘这一神经外科世界性难题获得解决。北京市神经外科研究所在经动脉和/或静脉途径栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘方面完成了大量临床工作，积累了一定经验。

4、缺血性脑血管病的介入治疗

颅外段颈动脉狭窄是一类常见病，是导致缺血性脑卒中的常见病因。近年来，针对颈动脉狭窄的治疗日益得到重视，对于颈动脉内膜切除术和血管内支架成形术两种方法的优劣存在较大争论。目前国内外一致倾向于两种方法的总体疗效和安全性无明显差异。

颅内动脉粥样硬化性狭窄引起缺血性脑卒中事件的病理生理机制远较颅外复杂，包括灌注失代偿、不稳定斑块的血栓形成或斑块内出血、动脉栓塞、穿支栓塞等机制。颅内支架成形术可能是与抗栓治疗、搭桥手术并驾齐驱的重要治疗方法，但术前进行效益和风险评估是必要的。有远端灌注不足影像学和临床证据的病人有望从支架成形术中获益。单纯是狭窄段内的穿支缺血者，支架成形术可能会推挤斑块到穿支的开口部而发生卒中，因而得不偿失。对既有穿支缺血又有远端灌注失代偿者，则需要充分评估利弊。北京天坛医院姜卫剑等提出的靶病变部位、形态学和路径分型（LMA分型）有助于预测颅内动脉支架成形术的成功率。支架工艺的改进、支架术后的长期随访等问题将是进一步研究的重点和热点。

应当看到现在介入治疗技术已经成为神经外科治疗脑血管病的重要力量，并逐渐发展成为一门独立的学科。随着治疗观念的改进、新型材料的研制和核心技术的普及，神经介入治疗脑血管必将得到更加完善。