肾上腺Castleman病一例报告并文献复习

Castleman病（Castleman’s disease，CD）亦称血管滤泡性淋巴结增生症或巨大淋巴结病，是一种少见的以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点的疾病。Castleman病可发生在任何有淋巴结的部位，国内外相关文献以个案报告为主，发生在肾上腺区域者罕见，我科收治1例肾上腺部位Castleman病，现结合文献介绍如下。

1病例资料

1.1 一般资料 患者女，29岁，2019年1月因“发现右肾上腺肿物1周”就诊，患者未诉不适，既往亦无特殊疾病史。体格检查无异常体征。血常规、生化、肿瘤标志物、肾上腺相关激素等检测均未见异常，HIV阴性。腹部超声示右肾上腺区域5.0cm×4.0cm低回声不均质占位，边界清晰。CT扫描（图1~2）示右肾上腺区4.2cm×3.8cm软组织肿块，平扫CT值43HU，注射造影剂后不均匀强化，动脉期130 HU，静脉期108 HU，延迟期89 HU。术前诊断为右肾上腺肿瘤，不除外嗜铬细胞瘤。

1.2 治疗及转归 经术前准备，采用腹腔镜下右肾上腺切除术，术中见肿块累及右肾上腺中下部，向下压迫右肾动静脉（图1b、2b），周边血供较丰富，并与周围脂肪组织致密黏连。切下标本可见肿物大小4.5cm×4cm×1.5cm，剖面均匀灰黄色，质中，包膜完整（图3）。术后病理（图4a）诊断：右肾上腺单中心型Castleman病，透明血管型。免疫组化（图4b）：Bcl-2(+),Bcl-6(-), CD3(+), CD5(+),,CD10(-)CD20(+), CD79a(+)。术后恢复顺利，随访6个月无复发。

2 讨论

1954年Castleman首次对类似于胸腺瘤的纵隔巨大淋巴结进行了描述报道，后命名为Castleman病［1］。2018年5月，国家卫健委等五部门联合制定了《第一批罕见病目录》，共包含121种罕见病，Castleman病被收录其中[2]。国外流行病学调查数据显示[3]，单中心型Castleman病（局灶型，unicentric Castleman disease, UCD）发病率约为百万分之15，多中心型Castleman病（multicentric Castleman disease, MCD）发病率约为百万分之5，男女比例相近，但发病率因区域不同有所差异。相比多中心型Castleman病，单中心型患者更年轻。

Castleman病可按临床或病理分型，前者分为单中心型（局灶型）和多中心型［4］，后者分为透明血管型、浆细胞型和混合型三种类型［5］。单中心型Castleman病患者占47％~ 81％ ，最常见的病理类型是透明血管型（76％~91%）；多中心型Castleman病患者占19％~53％ ，病理类型以浆细胞型最常见。病理分型中透明血管型最多见，其特征性表现为套区淋巴细胞增生呈同心圆状或“洋葱皮样”，包绕着一个或多个退行性转化的生发中心，并可见嗜伊红物质沉积，其淋巴结结构基本存在，但淋巴窦部分存在或全部消失，滤泡间明显增生的小血管常发生玻璃样变性或纤维化，穿入生发中心，并可见嗜酸性粒细胞浸润（图4a）；浆细胞型显微镜下可见增生性B细胞滤泡形成的生发中心，滤泡间区富含血供且可见成片的浆细胞，生发中心核分裂象易见，包含细胞凋亡碎片的巨噬细胞等；混合型最少见，兼具前两型的混合组织学外观，但都不典型。

Castleman病的发病机制尚未阐明，近年来的研究结果表明，人疱疹病毒8 (HHV-8) 感染、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和白细胞介素6 (IL-6) 异常表达是较为公认的可能引起该病的原因。Casper［6］的分析表明，30％~100％的Castleman病与HHV-8感染相关，包括HIV（-）/（+）的单中心／多中心型Castleman病。Rohner等［7］的meta分析发现40％~50％HIV（-）的^-多中心型Castleman病和几乎所有HIV（+）的多中心型Castleman病患者都合并HHV-8感染。有文献报道Castleman 病患者血清标本和淋巴结标本中IL-6 表达上调［8］；而单中心型患者通过手术切除病灶后，可观察到IL-6水平显著下降［9］；而采用针对IL-6 的靶向药物治疗多中心型患者后，发热、乏力等全身症状能够明显改善［10］。由此推测，IL-6与Castleman 病发病的关系也极为密切。除此之外，不同的研究还报道了系统性炎症性疾病、某些细胞因子( 包括IL-1、IL-5、IL-10、肿瘤坏死因子、血管内皮生长因子等)、EB病毒感染等等可能也与该病相关。

Castleman病可发生在任何有淋巴结的部位，主要累及淋巴结，偶可侵及淋巴结外组织。Talat等［10］对回顾分析了404例Castleman病患者，发现最常受累的部位依次为是胸(24%)、颈(20%)、腹(18%)，腹膜后占位仅占14%。肾上腺区病例更为罕见，多为一些个案报告[11~15]。截至目前，加上本例，我院共诊断Castleman病7例[16]，仅1例发生在肾上腺区。近年来也有一些其他罕见部位的病例报道，包括口腔、咽部、眼部、胸膜、胰腺、神经系统等。在临床表现方面：单中心型Castleman病患者绝大多数无症状，仅少数因肿块巨大而出现压迫性症状，主要以增大的孤立性肿大淋巴结为特征，实验室检查多无明显异常；多中心型Castleman病患者通常表现为全身多部位淋巴结肿大及器官受累，常伴有发热、乏力等全身症状，还可能有伴随其他症状如浮肿、胸腹腔积液、皮疹、自身免疫性肝炎、肝硬化、肾病综合征、肺炎等。实验室检查可有贫血、血沉加快、血清球蛋白升高、骨髓浆细胞增多、肝肾功能异常等［3，5，10，17］。本文患者只有淋巴结肿大，无其他症状，查体及实验室检查未见异常，符合局灶型Castleman病表现。在影像学方面[18,19]：单中心型Castleman病的CT表现为边界清楚、密度均匀的软组织肿块，少数病变密度不均，伴出血和坏死，多呈渐进性强化，可能与肿瘤血供丰富、侧支循环良好、淋巴滤泡组织本身不易坏死有关；多中心型Castleman病的CT所见淋巴结直径通常小于单中心型，但为多发、大小相近，多呈持续性强化。但总体说来CT表现还是缺乏特异性。MRI平扫时，T1WICastleman病的病灶呈等信号，T2WI及DWI病灶呈高信号，质地较均匀，少见坏死，增强时T1WI呈均匀高信号［14，20］，MRI对显示病灶中央瘢痕和液化坏死，以及病变边缘等较CT有优势，但对病灶内部的钙化显示率低。Castleman病的病灶也具有与其它肿瘤相似的高代谢特征，因此PET-CT可作为判断病变的重要影像学指标，既可用于诊断，又可作为多中心型Castleman病治疗后评估疗效的一个手段[21]，但费用高限制了PET-CT在临床上的普及。

由于Castleman病的临床表现、实验室检查及影像学表现缺乏特异性， 因此通过手术切除或活检得到病理结果是确诊Castleman病的唯一途径［10］。因细针穿刺获得的标本量少、特异性较低，难与淋巴瘤鉴别，不推荐作为常规诊断方法［22］。对于多中心型Castleman病的诊断，Frizzera提出了4条标准供参考[23]：显著淋巴结肿大并累及多处外周淋巴结、多系统受累表现、具有特征性的增生性组织病理改变、排除已知可能的病因。确诊Castleman病还须与以下疾病进行鉴别：（1）淋巴瘤。淋巴结结构几乎完全破坏，缺乏生发中心。淋巴浆样淋巴瘤其主体细胞是单克隆性淋巴浆样细胞，霍奇金淋巴瘤有RS细胞。而Castleman病缺乏RS细胞，且为浆细胞。（2）转移淋巴结。大多可查到原发肿瘤，病灶中央常有坏死而呈低密度。（3）嗜铬细胞瘤：位于肾上腺部位，病灶血供丰富，密度不均，易坏死及囊变，增强CT呈不均匀强化，患者常有恶性高血压病史，有消瘦、心悸、多汗等表现，24h尿VMA定量检查有鉴别价值。本例患者因肾上腺部位不均匀强化的CT征象，术前曾考虑嗜铬细胞瘤可能性。（4）副神经节肿瘤。类似嗜铬细胞瘤的表现，常沿着主动脉生长，而Castleman病则按淋巴链分布。（5）结节病。特征为对称性的肺门淋巴结增大及气管旁淋巴结增大，淋巴结密度均匀，有融合和浸润性改变。（6）淋巴结结核。患者常有全身症状如乏力、低热、消瘦等，结核性肿块边界不清晰，中心可有干酪样坏死，呈环状强化，PPD试验多为阳性，抗结核治疗有效。

目前Castleman病尚无标准统一的治疗方案，应视类型选择具体方案。手术切除对于单中心型Castleman病是最佳治疗，有利于缓解局部症状和防止肿瘤恶化，能完整切除病灶者预后良好［10，15，17］。Talat 等［8］总结278 例单中心型Castleman病，3年和5年疾病无进展生存率分别为89.7% 和81.2%，10年总生存率达95.3%，未能切除的病例死亡率高达17.6%。只能部分切除的患者，术后辅助放疗可取得较好疗效［24］。多中心型Castleman病由于多系统受累，以非手术治疗为主。目前无确定治疗方案，已报道有化疗、放疗、激素治疗、单克隆抗体以及靶向治疗等方法，但病情难以控制，易复发，预后相对差，5年死亡率高达35%［4］，死亡原因主要包括疾病进展、恶性肿瘤（最常见的是淋巴瘤）、败血症或全身炎症导致的多器官功能衰竭，故治疗时需注意预防和治疗感染。本文单中心型肾上腺Castleman病患者术后恢复顺利，追踪半年未见复发，长期疗效还有待进一步随访。

（图略）

图1.右肾上腺Castleman病，女性，29岁。a. CT平扫：右肾上腺区4.2cm×3.8cm密度均匀软组织肿块，CT值43HU

b. CT平扫：右肾上腺区肿块与肾门血管关系密切

图2.右肾上腺Castleman病，女性，29岁。a. CT增强：右肾上腺区4.2cm×3.8cm软组织肿块，不均匀强化，动脉期130 HU，静脉期108 HU，延迟期89 HU

b. CT增强：右肾上腺区肿块与肾门血管关系密切

图3.手术标本：肿物位于右肾上腺中下部，剖面均匀灰黄色，质中，包膜完整

图4.病理切片a.HE染色（í20）：单中心灶型Castleman病，透明血管型，呈“洋葱皮样”外观的典型形态

b.免疫组化（í20）：Bcl-2(+), CD3(+), CD5(+), CD20(+), CD79a(+)